圖*著名中醫(yī)學(xué)家劉渡舟老先生

7月28日為世界肝炎日，據(jù)最新數(shù)據(jù)顯示，我國乙肝病毒攜帶者約7000萬。

乙肝是我國當(dāng)前最常見的一種傳染病，其傳播途徑復(fù)雜,具有病程較長、纏綿難愈的特點(diǎn)，同時(shí)也是肝硬化、肝癌等的重要發(fā)病基礎(chǔ)。

劉渡舟是北京中醫(yī)藥大學(xué)已故終身教授，精于傷寒學(xué)說，對(duì)經(jīng)方運(yùn)用有獨(dú)到認(rèn)識(shí)，善用柴胡劑類方,尤其精于肝膽病的臨床治療，對(duì)病毒性肝炎、肝硬化等病積累了寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)和診治特色。

今天，小師妹分享的是劉渡舟老先生臨床辨治乙肝的“四期、八大關(guān)系”,干貨滿滿，供大家臨床作參考。

從當(dāng)今臨床來看，成人患者中急性肝炎比較少見，大部分是慢性肝炎的急性發(fā)作,或者是無癥狀攜帶者出現(xiàn)急性發(fā)作的癥狀,兒童當(dāng)中急性肝炎反而多見。

不管是成人還是兒童，急性期均以氣分證為主,多是由于濕熱之邪傷及肝膽所致，但有熱重于濕，濕重于熱,兼有熱毒,兼夾瘀熱,兼有脾胃不和等證。

治療以疏肝解郁，清熱利濕解毒為主,劉老常用：柴胡解毒湯、三草柴胡解毒湯、三石柴胡解毒湯、柴越合方、柴胡桂枝湯等為主方。

急性乙肝病程超過半年,臨床反復(fù)出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、體倦乏力、納差惡心、厭油膩、腹脹便溏，伴有蜘蛛痣、肝病面容、肝掌或肝脾腫大等，則轉(zhuǎn)入慢性乙肝階段。

此時(shí)濕熱未清，正氣已傷，由氣及血,虛實(shí)夾雜，寒熱互呈,變化多端,治療頗為棘手，應(yīng)遵循《傷寒論》“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的古訓(xùn)，根據(jù)陰陽氣血、濕熱寒毒、痰瘀互結(jié)等不同情況，靈活處理。

治療宜扶正祛邪并舉,既要清熱利濕解毒、調(diào)暢氣機(jī)同時(shí)也要活絡(luò)祛瘀、養(yǎng)血和血，劉老常用柴胡活絡(luò)湯、柴胡鱉甲湯、柴胡止痛湯,以及加味柴胡桂枝湯、大黃硝石散等。

乙肝發(fā)展至肝纖維化、肝硬化階段,病情更為復(fù)雜嚴(yán)重。

此時(shí)病邪由氣分進(jìn)入血分，病久入絡(luò),氣滯血瘀,結(jié)聚成癥，甚則影響水液代謝，血瘀水停，出現(xiàn)肝硬化腹水，或伴有消化道出血、肝性腦病等合并癥,

治療重點(diǎn)應(yīng)是活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)兼以清利濕熱毒邪,以控制肝纖維化、肝硬化的發(fā)展，保護(hù)肝臟功能,盡可能的減輕病情，延長病人的生命。

無癥狀攜帶是指乙肝患者表面抗原持續(xù)陽性，沒有明顯的臨床癥狀肝功能亦正常。

雖然癥狀不明顯,但如果做肝臟活檢還是有相應(yīng)的病理改變。

劉老指出乙肝無癥狀攜帶期也要很好地調(diào)理要給予密切的觀察。

例如,乙肝小三陽,如果患者肝功能正常,癥狀穩(wěn)定,主張不去治療，3個(gè)月做次檢查，密切觀察即可。

但是大三陽的患者,e抗原陽性或者病毒標(biāo)志物陽性的時(shí)候，就需要進(jìn)行治療，治療方法主要是清熱解毒利濕、扶脾益氣養(yǎng)血，并加入一些活血化瘀的藥物。

這樣的病人其實(shí)臨床上很多,中醫(yī)有很大的治療空間。

劉老認(rèn)為，引發(fā)肝炎的主要病因?yàn)闈駸岫拘?/strong>，濕熱毒邪在一定條件下,如情志內(nèi)傷或勞倦太過，或飲食所傷等侵犯肝臟及其所連屬的臟腑與經(jīng)脈,首先導(dǎo)致肝臟氣機(jī)的條達(dá)失暢，疏泄不利出現(xiàn)氣郁的病變，繼而氣病及血，由經(jīng)到絡(luò)，則可導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)瘀阻的病變。

劉老強(qiáng)調(diào)：乙肝病毒屬性即為濕熱,濕熱疫毒貫穿于病情全程,清熱與利濕是治療乙型肝炎最基本的方法。

由于濕與熱是矛盾的統(tǒng)一體，在應(yīng)用清熱利濕之法時(shí)，選藥必須注意清熱不助濕，利濕不生熱,以使熱清濕去，則病自愈。

同時(shí),由于濕與熱的比例不同，則有濕大于熱，熱大于濕，濕熱并重等

應(yīng)適時(shí)把握清熱與利濕的輕重,濕重者,加用茯苓、澤瀉、滑石、豬苓等，熱重者，用虎杖、垂盆草、白花蛇舌草、金錢草、龍膽草、郁金等，總以靈活施治為宜。

疾病的過程從邪正的關(guān)系來說，是正氣與邪氣矛盾雙方互相斗爭的過程。

邪正斗爭的勝負(fù)決定著疾病的進(jìn)退。

邪勝于正則病進(jìn),正勝于邪則病退。

因而治療疾病，就要扶助正氣，祛除邪氣,改變邪正雙方的力量對(duì)比，使之有利于向痊愈的方向轉(zhuǎn)化。

正確處理扶正與祛邪的關(guān)系，恰當(dāng)運(yùn)用扶正、祛邪,是治療乙型肝炎應(yīng)當(dāng)遵循的一條重要原則。

劉老強(qiáng)調(diào)：治療本病應(yīng)切實(shí)把握好攻邪與扶正的關(guān)系,早期正氣尚盛,當(dāng)以攻邪為主；

中期正氣有虛，宜祛邪之中兼以扶正；

后期氣血虧虛之時(shí),宜在補(bǔ)益之中佐以祛邪。

如此，方至事半而功倍。

從臨床觀察來看，慢性乙肝存在著氣分和血分兩種基本證型,絕大多數(shù)臨床病證都屬于這兩種基本證型，這兩種病證可以稱之為“氣分肝炎”和“血分肝炎”。

根據(jù)劉老的經(jīng)驗(yàn)，在對(duì)乙肝進(jìn)行辨證時(shí),辨氣血最為關(guān)鍵防證時(shí)若能抓住氣血兩個(gè)綱領(lǐng)就掌握了肝病辨證的基本規(guī)律,就能執(zhí)簡馭繁,使錯(cuò)綜復(fù)雜的癥狀有繩墨可循。

其中,“氣分肝炎”臨床多見：

肝區(qū)痞脹或疼痛,胸悶脘痞，納差，惡心厭油，煩躁,身體困重、不耐勞作,多睡眠,尿黃，舌質(zhì)紅苔黃厚膩，脈弦滑或脈大而數(shù)，望診尚可見面生粉刺，如蒙油垢，顏面潮紅，或白睛黃赤等。

“血分肝炎”則表現(xiàn)為：

肝區(qū)痞脹或疼痛,身體疲乏,不耐勞作,煩躁,飲食基本正常，舌苔薄膩,舌體不大或見瘦小,脈弦細(xì)等。

有時(shí)血分肝炎可以無明顯的自覺癥狀,這是因?yàn)槎拘吧罘谘侄幻黠@地表現(xiàn)于外的緣故。

至于治療，在氣者,疏肝解郁清熱利濕解毒。在血者,又當(dāng)佐以養(yǎng)血涼血之品，劉老分別創(chuàng)制了柴胡解毒湯和柴胡活絡(luò)湯以治之。

乙肝發(fā)展至肝硬化腹水階段，其重要病機(jī)即是血瘀水停,水血同病。

蓋血與水同源于水谷精微，而且在運(yùn)行輸布過程中相輔相成、互相交會(huì)，津可入血，血可成津,“水中有血,血中有水',“水與血原并行而不?！?，共同發(fā)揮其滋潤、營養(yǎng)作用。

在病理上血與水又相互影響,“經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分”（《金匿要略·水氣病脈證并治》）。

血能病水，水能病血，水腫可導(dǎo)致血瘀，血瘀亦可導(dǎo)致水腫,這在臨證中屢見不鮮。

尤其對(duì)于肝硬化腹水，劉老認(rèn)為虛證多而實(shí)證少,凡用攻逐水氣之方實(shí)屬下策，往往帶來死亡而不可輕試也。

為此，避開攻逐瀉水之法，對(duì)膨脹大證，在補(bǔ)攻兩難之時(shí)而另辟蹊徑,創(chuàng)出一條新的治療方法,

即以調(diào)動(dòng)五臟的自然療能，恢復(fù)其自然的氣化功能為主，

尤其對(duì)老年人與久病服利尿藥無效時(shí),堅(jiān)持服藥，緩緩收功,則能治病留人。

對(duì)于肝硬化腹水屬水血同病、血瘀水停者,劉老分別創(chuàng)制了：白玉消脹湯、消脹除濕湯、珀朱六一湯等方，行氣利水，活血通絡(luò)，上利肺氣以行治節(jié),下開水府而利三焦。

雖然屬于逐邪消水之一類，然無傷人損正之弊端,凡肝硬化腹水處于補(bǔ)瀉棘手、進(jìn)退兩難之時(shí),上述幾方則大有可為,臨床治療幸勿忽視。

劉老臨證時(shí)強(qiáng)調(diào)辨證與辨病、宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合，把現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理化檢查客觀指標(biāo)作為診斷時(shí)的參考依據(jù),并且在辨證論治的前提下，加入一些對(duì)乙肝病毒具有針對(duì)性的藥物進(jìn)行治療。

首先正確的診斷是恰當(dāng)治療的前提,而診斷之正確,辨證之精當(dāng)全賴四診合參,望聞問切不得偏廢一診,從而獲得真實(shí)可靠、詳盡周密的癥狀、病征、舌象、脈象等。

同時(shí)利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，把B超、內(nèi)鏡和實(shí)驗(yàn)室理化檢查作為望診的延伸和擴(kuò)大，探入微觀,收集更多的疾病信息，在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下宏觀與微觀相結(jié)合,就能大大提高臨床療效。

如在乙肝的辨證治療中,劉老即指出：在傳統(tǒng)辨證標(biāo)準(zhǔn)以外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微觀指標(biāo)對(duì)氣分肝炎和血分肝炎的鑒別亦有重要價(jià)值：

一般而言，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高以及球蛋白升高是肝炎病在氣分的標(biāo)志,而乙肝病毒標(biāo)志物（HBV-DNA）陽性以及清蛋白降低是肝炎病在血分的標(biāo)志,在臨床辨證時(shí)要善于利用這樣的指標(biāo)。

不過要特別注意的是，這樣的指標(biāo)對(duì)氣分肝炎和血分肝炎雖然有重要的鑒別診斷意義，但在臨床辨證時(shí)又不可拘泥，還應(yīng)當(dāng)與中醫(yī)宏觀指標(biāo)很好地結(jié)合起來,即微觀辨證雖是宏觀辨證的延伸與拓展，但當(dāng)二者發(fā)生矛盾時(shí),以宏觀辨證為準(zhǔn),服從于宏觀辨證。

例如,有時(shí)ALT異常而在中醫(yī)宏觀辨證時(shí)沒有見到明顯的氣分脈證，這時(shí)也要從血分去認(rèn)識(shí),反之,有時(shí)ALT正常，但其病在氣分的宏觀表現(xiàn)突出，這時(shí)即使肝炎病毒標(biāo)識(shí)物陽性，也要從氣分去認(rèn)識(shí)；

凡此又需要醫(yī)生對(duì)具體情況進(jìn)行具體分析靈活掌握。

乙型肝炎雖然證型種類繁多，病機(jī)各異，但仔細(xì)分析,均存在不同程度的肝脾失調(diào),氣血同病病，久則子盜母氣肝腎同病。

因此疏肝清肝與理脾益腎為臨床常用之治法。

蓋肝藏血，主疏泄，體陰而用陽，性喜條達(dá)舒暢而惡抑郁,其氣溫和，有如春天生升之特點(diǎn)生理情況下起著生生不息、化生無窮的作用,凡人體之升降出入、營衛(wèi)氣血的運(yùn)行,必借肝之疏泄才能條達(dá)。

乙肝病人因?yàn)闈駸岫拘皟?nèi)侵，影響肝臟正常的疏泄功能就會(huì)出現(xiàn)肝氣不疏的表現(xiàn)，

如食欲不振、兩脅不適、口苦咽干、神情默默等癥，治療以疏肝理氣解郁為治，方用小柴胡湯加減。

劉老強(qiáng)調(diào)：在整個(gè)乙肝的治療過程當(dāng)中，都不能忘記疏肝解郁的法則，本法要貫穿乙肝治療的始終，所以臨床常用柴胡劑加減，其理也在于此。

同時(shí),乙肝的全過程都有濕熱蘊(yùn)結(jié)，或者濕重于熱，或者熱重于濕，或者濕熱并重，或者正虛兼有濕熱。

因?yàn)橐腋尾《緩膶傩陨蟻砜淳褪菍儆跐駸嶂埃捎跐駸嵬馐埽M(jìn)入機(jī)體之后，往往纏綿難解，加油入面，特別難以清除。

而濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)在內(nèi),導(dǎo)致脾胃受困，肝失疏泄,氣機(jī)阻滯，木土同病，濕熱并存，就會(huì)出現(xiàn)一系列的癥狀，例如脅肋脹滿、納呆惡心、口苦心煩、體疲倦怠等，

治宜清肝之法，即清熱利濕解毒,方用柴胡解毒湯、三草柴胡解毒湯、三石柴胡解毒湯、柴芩茵陳篙湯等。

由此可見，調(diào)肝與理脾是治療乙肝之常用治法在應(yīng)用調(diào)肝與理脾之法時(shí)，應(yīng)注意健脾而不傷肝,調(diào)肝而不滯脾,

既要重視“治肝先實(shí)脾”之古訓(xùn),又要注意“疏肝即所以補(bǔ)脾”之法,抓住疾病的主要矛盾正確處理調(diào)肝與理脾的關(guān)系，方能取得好的臨床療效。

又肝腎同源，精血互相化生，肝臟必須依靠陰血的濡養(yǎng)才能發(fā)揮正常功能。

慢性乙肝乃濕熱疫毒為害，病則肝失疏泄，疏泄不及則腎失氣化,太過則子盜母氣,出現(xiàn)肝實(shí)腎虛；

乙癸同源，若肝病氣郁化火,或肝火素盛,濕熱久蘊(yùn)，則耗肝陰而汲腎水，表現(xiàn)為腎水不足；

若肝病過用苦寒,濕熱淹滯傷陽，或腎陽素虧又罹肝病，則出現(xiàn)腎陽不足。

對(duì)于肝腎陰虛內(nèi)熱,氣血凝滯,癥見疲乏低熱,口燥咽干,入夜為甚，五心煩熱，失眠少寐,唇紅舌絳少苔者，劉老用柴胡鱉甲湯以滋陰清熱軟堅(jiān)消痞治之。

而對(duì)于乙肝日久發(fā)展至肝硬化腹水肝病及腎,腎陽虛衰不能主火暖土,下焦水寒之邪泛濫為患，而發(fā)生腹脹，腹水，小便不利或點(diǎn)滴難出，兩腿腫脹，背部惡寒，頭眩心悸等癥，

治以真武湯溫陽利水，或以桂枝去芍藥加麻辛附子湯溫陽散寒，通利氣機(jī)。

乙肝的主要病因?yàn)闈駸岫拘?，此種病因從外界或經(jīng)由口鼻、或經(jīng)由皮腠進(jìn)入人體，此時(shí)發(fā)病與否還要視人體正氣、情志因素、體內(nèi)宿邪而決定。

一旦濕熱挾毒盤踞肝臟,肝臟疏泄功能即受障礙,氣機(jī)郁滯進(jìn)而血脈瘀阻，這就形成了肝炎，此即是乙肝的基本病機(jī)。

因濕熱疫毒貫穿于乙肝病情發(fā)展的全程,所以清利熱濕解毒成為治療乙肝最基本的方法，

但乙肝患者若長期服用清利熱濕解毒類中藥則苦寒之品壯伐正氣、傷胃損脾,帶來一系列不良后果此時(shí)當(dāng)及時(shí)加用溫補(bǔ)陽氣的藥物。

劉老指出乙肝遷延日久肝病傳脾,出現(xiàn)陰證機(jī)轉(zhuǎn)脾虛氣寒則作瀉,元?dú)馐軗p抗邪無力,則可使病情發(fā)生惡化成為肝硬化的前驅(qū)癥狀,蓋肝硬化一半是乙肝的并發(fā)證,一半則是由于服用清利濕熱之涼藥傷脾陽而續(xù)發(fā)。

為此在治療肝炎的過程中,要時(shí)時(shí)刻刻詢問大便的具體情況要形成“辨大便”的常規(guī)，這就是“要訣”。

凡是肝炎,無論濕熱在氣在血，如果出現(xiàn)大便溏薄,每日二、三行腹?jié)M而又體疲無力的，就應(yīng)該鄭重其事，

于治療中加入干姜、白術(shù)、黨參、黃芪等辛甘為陽的藥物，也應(yīng)該減少方中的苦寒陰柔之品。

因脾居中州而屬土,脾主運(yùn)化,肝病影響到脾土,使脾失健運(yùn)必兼見腹脹便塘、小便不利或因氣機(jī)不利而兼見口渴心煩、脅痛控背、手指發(fā)麻、舌淡苔白、脈弦而緩等。

此為肝熱脾寒,氣化不利津液不滋之證，治宜清肝溫脾之法柴胡桂枝干姜湯用之最為恰當(dāng)。

若乙肝進(jìn)展至肝硬化腹水階段溫補(bǔ)陽氣則顯得更為重要，

劉老臨床常用桂枝去芍藥加麻辛附子湯、實(shí)脾飲、真武湯、補(bǔ)中益氣湯、理中湯等,即具有溫補(bǔ)脾腎以固根本,利氣行水以治標(biāo)邪之功。

劉老指出用溫補(bǔ)藥乃是治療肝硬化腹水的根本之法，但要知方善任，加減變化而不要操之過急。

尤其值得一提的是：在很多情況下溫通肝臟陽氣也非常重要,劉老常在清熱利濕解毒的藥物當(dāng)中加入一些溫肝陽的藥物，

不論是降酶還是清除乙肝病毒，其效果都非常好，常用的溫肝藥如桂枝、蘇子等用量3~6g即可，可收卓效。

從臨床實(shí)際來看,乙肝不管何種機(jī)制引起的肝細(xì)胞損傷,其根本原因在于乙肝病毒侵害,肝炎病毒在人體內(nèi)持續(xù)存在和復(fù)制,是肝組織病變持續(xù)進(jìn)行和慢性化的原因。

因此,要阻斷肝臟病變的進(jìn)行和慢性化必須清除體內(nèi)的肝炎病毒因此抗病毒治療成為最關(guān)鍵的治療手段,也是最大的難點(diǎn)所在。

目前,中醫(yī)藥抗病毒治療的研究主要從辨證論治基礎(chǔ)上的立法處方與有效方藥的篩選兩個(gè)方面展開,已經(jīng)發(fā)掘出一些有價(jià)值的成果證實(shí)中醫(yī)藥抗病毒治療具有療效穩(wěn)定、復(fù)發(fā)率低、不良反應(yīng)小、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn),具有良好的發(fā)展前景。

例如,劉老結(jié)合現(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究,常在辨證選方的基礎(chǔ)上加入一些對(duì)乙肝病毒具有較強(qiáng)抑制作用的中藥,如葉下珠、草河車、大黃、虎杖、丹參、赤芍等,以提高治療的針對(duì)性。

劉老尤其強(qiáng)調(diào)：在乙肝早期當(dāng)全力清除肝炎病毒,但病至后期若已出現(xiàn)肝纖維化、肝硬化等,乙肝病毒則非主要矛盾,此時(shí)應(yīng)該置病毒于次要地位集中精力保肝抗纖,保護(hù)肝臟功能,抑制肝纖維化的發(fā)展從而延長病人的生命。

如劉老治療乙肝“病在血分”創(chuàng)制的經(jīng)驗(yàn)方柴胡活絡(luò)湯,即具有疏肝活血通絡(luò)、祛除濕熱毒邪之功,能有效地阻斷病毒性肝炎的發(fā)展進(jìn)程,防止肝纖維化、肝硬化腹水及肝占位性病變的發(fā)生。

同時(shí),降低血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、改善肝功能即保肝療法是治療乙肝重要的措施,大量的臨床實(shí)踐和現(xiàn)代藥理研究證實(shí):中藥對(duì)于改善乙型肝炎患者自覺癥狀、修復(fù)肝臟病理組織損傷、改善肝功能、降低血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶等具有肯定的作用。

例如當(dāng)急性肝炎、急性黃疽性肝炎或慢性肝炎患者轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)不降時(shí)，劉老常在柴胡解毒湯的基礎(chǔ)上加用中藥“三草”——大金錢草、垂盆草、白花蛇舌草，名為三草柴胡解毒湯以加強(qiáng)清熱解毒的作用。

方中大金錢草清熱解毒、除濕退黃、利水消腫；

垂盆草清熱解毒利濕,能夠降低轉(zhuǎn)氨酶；

白花蛇舌草清熱解毒、利濕通淋兼較強(qiáng)的解毒消癰之功,此“三草”合用加大了清熱解毒的作用具有較好的降低轉(zhuǎn)氨酶的作用，可有效保護(hù)肝功能。

乙肝病機(jī)復(fù)雜，病證多變，且影響廣泛，上可涉及心肺，橫可影響膽胰,中可影響脾胃,下可影響腎與膀胱、胞宮等臟器，而形成虛實(shí)錯(cuò)雜,寒熱互見的種種證候,因而給臨床治療帶來諸多困難。

為此,綜合歸納乙肝的病理機(jī)制與其癥狀表現(xiàn)，劉老提出肝病之辨治當(dāng)以氣血為綱,即首先辨出陰陽氣血發(fā)病階段，在氣者，疏肝解郁，清熱利濕解毒；

在血者,又當(dāng)佐以養(yǎng)血涼血之藥物，正符合肝病發(fā)病規(guī)律而起到執(zhí)簡馭繁之效。