|
大柴胡湯合茵陳蒿治療痤瘡十年案 關(guān)鍵詞：痤瘡 | 大柴胡湯 | 茵陳蒿湯 | 體質(zhì) | 濕熱 | 維Ａ酸類(lèi)藥物 姓名：殷某 性別：女 年齡：29歲 初診日期：2020-08-02 主訴：面部皮疹十年，無(wú)痛癢 現(xiàn)病史：患者讀初一時(shí)面部開(kāi)始起皮疹，在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院診為“痤瘡”，十幾年來(lái)反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重，因此就診過(guò)多家醫(yī)院，多名醫(yī)生，中西藥服用無(wú)數(shù)。兩個(gè)月前面部皮疹又暴發(fā)，找當(dāng)?shù)乩现嗅t(yī)服中藥四十余劑未效來(lái)診。 （8月2日-8月3日 舌診、面部） 刻下癥：面部紅色油膩性皮疹，無(wú)明顯痛癢，平素脾氣急躁易怒并伴晨起口苦，口臭，大便干，兩三日一行，臭穢異常，小便可。 查體：背部、頭發(fā)油膩，面部彌漫紅色油膩性丘疹、丘膿皰疹，兩頰為甚；鼻尖部散在黑頭粉刺；舌紅，苔黃厚膩。 方證辨證：——大柴胡湯 《傷寒論》辨太陽(yáng)病脈證并治（下）：“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來(lái)寒熱者，與大柴胡湯……”《金匱要略10 *腹?jié)M寒疝宿食：“按之心下滿(mǎn)痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯”。大柴胡湯核心方證是口干或口苦，大便干，此案患者晨起口苦，口臭，大便干，兩三日一行，臭穢異常，顯然符合此方證。 茵陳蒿湯: 《傷寒論》：“傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿(mǎn)者，茵陳蒿湯主之。” 茵陳蒿湯方證是：面黃、鞏膜黃、小便黃。若從方證處下手，茵陳蒿湯很難在皮膚科當(dāng)中廣范應(yīng)用，但此方原是仲景為治療濕熱黃疸所創(chuàng)，有清熱除濕之功，此案患者，面部丘疹色紅、皮膚油膩，并伴有膿性丘皰疹，舌苔黃厚膩，脈滑數(shù)，符合濕熱內(nèi)蘊(yùn)的病機(jī)，故用茵陳利濕、山梔降熱、大黃行瘀，導(dǎo)在里之濕熱，從二便而解，故亦可選用此方。 診斷： 中醫(yī)：肺風(fēng)粉刺 西醫(yī)：痤瘡 方藥：大柴胡湯合茵陳蒿湯加減 處方： 1、柴胡20g，黃芩15g，姜夏15g，生姜20g，大棗20g，赤芍20g，枳殼20g，大黃10g，茵陳30g，梔子20g，丹參20g，公英30g，甘草5g，*7劑，日一劑，水煎服，分溫兩服。 2、異維Ａ酸軟膏，每晚一次，洗凈油脂后，適量外用，并做好避孕措施。 二診：2020-08-10 患者述，口苦明顯好轉(zhuǎn)，大便偏稀，日一到兩次，面部皮疹亦稍好轉(zhuǎn)，效不更方，再開(kāi)七劑。
三診：2020-08-17 患者口臭、口苦基本好轉(zhuǎn)，面部皮疹、舌苔黃厚膩消失80%以上，面部油膩亦大為好轉(zhuǎn)，仍有少許新發(fā)紅色丘疹，無(wú)膿皰，黑頭亦好轉(zhuǎn)大半。異維Ａ酸繼用，上方再開(kāi)十劑： 柴胡20g，黃芩10g，姜夏15g，生姜20g，大棗20g，赤芍20g，枳殼20g，大黃5g，酒大黃5g，茵陳30g，梔子20g，丹參20g，公英30g，甘草5g，10劑日一劑，水煎服，溫服，每晚服半劑，以鞏固療效。 1、大柴胡湯： 中醫(yī)講“治病求本”，本就是病因，本就是體質(zhì)。大柴胡湯、小柴胡湯在痤瘡都有應(yīng)用的機(jī)會(huì)，解決的是病人情緒問(wèn)題和體質(zhì)問(wèn)題，從而減少?gòu)?fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。比如此案患者，單純外用維Ａ酸類(lèi)藥物，病人的痤瘡亦能好轉(zhuǎn)，但病人口臭、口苦的癥狀不能改變，大便干兩三日一行的癥狀亦不能改善，病人脾氣急的癥狀同樣也不能改變……一句話(huà)：?jiǎn)斡梦魉幉∪顺硕欢桓纳屏?，身體其它狀況都不能改善，體質(zhì)還是那個(gè)體質(zhì)。 就如墻上的裂縫，你刷上一層水泥，外表上看上去，裂縫是沒(méi)了，但墻體內(nèi)部的裂縫仍然存在。而我們中醫(yī)除了把病人的痘痘治好了，身體其它癥狀也解決了，體質(zhì)也改善了，孰優(yōu)孰劣，高下立判。 2、茵陳蒿湯： 面部丘疹色紅、油膩提示為濕熱（前幾個(gè)醫(yī)案有論述不再展開(kāi)）。筆者觀(guān)察多例痤瘡辨為濕熱證患者，鞏膜還是偏黃的，仲景雖未提及舌苔黃，但面黃、鞏膜黃、小便黃時(shí)，舌苔能不黃嗎？且面黃、鞏膜黃、小便黃是濕熱，難道舌苔黃膩不一樣，也是濕熱的一個(gè)指征嗎？此方仲景原治陽(yáng)明病發(fā)熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，身發(fā)黃，治療痤瘡時(shí)，有濕熱在里，才考慮用這個(gè)方子，表現(xiàn)就是陽(yáng)明濕熱內(nèi)蘊(yùn)的狀態(tài)?！按簏S舌”這一概念，從另一個(gè)側(cè)面也印證了這一說(shuō)法。 3、異維Ａ酸類(lèi)藥物： 維Ａ酸類(lèi)藥物是治療痤瘡、銀屑病等疾病最重要的西藥，異維Ａ酸更是劃時(shí)代地存在。輕中度痤瘡，異維Ａ酸軟膏可單用，重則可配合口服異維Ａ酸軟膠丸。此類(lèi)藥物缺點(diǎn)是局部脫屑，紅腫灼熱感， 注意以下幾點(diǎn)： Ａ、油膩汗多時(shí)外用第三代維Ａ酸軟膏（阿達(dá)帕林凝膠或異維Ａ酸軟膏），女性或者天冷汗少時(shí)或不奈受第三代維Ａ酸乳膏（凝膠）者，可選用第一代維Ａ酸軟膏——維胺酯維Ｅ乳膏，即根據(jù)具體病情、季節(jié)隨時(shí)做好弱效與強(qiáng)效的切換。 Ｂ、外用維Ａ酸類(lèi)軟膏能明顯提高療效，相比中藥外用藥膏來(lái)說(shuō)，有著無(wú)色無(wú)味，簡(jiǎn)便效廉，患者更易接受。此外因外用維Ａ酸類(lèi)藥物見(jiàn)光易分解，故應(yīng)在晚上睡前外抹。 Ｃ、至若口服異維Ａ酸軟膠丸，可選小劑量長(zhǎng)療程服用，可隔日10mg，bid po。 Ｄ、此類(lèi)藥物有胎兒致畸性，無(wú)論外用還是口服，都要按說(shuō)明書(shū)指示，做好避孕措施。 最后，就是療程問(wèn)題，西醫(yī)異維Ａ酸類(lèi)藥物，說(shuō)明書(shū)顯示一月后方有明顯效果，中醫(yī)自然也不能在十劑、八劑間解決問(wèn)題。筆者體悟，中藥湯劑用2到4周，外用藥膏可外用半年左右，異維Ａ酸軟膠丸，可口服三個(gè)月。  |
|
|
（8月17日 舌診、面部）
