審計(jì)講堂（一六七）：如何開展醫(yī)院院長經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)？

文武南拳 2022-04-18

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如何開展醫(yī)院院長經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)？

醫(yī)院不同于一般的行政事業(yè)單位，也不同于企業(yè)，它的主要特點(diǎn)有：一是人員多，設(shè)備多，資金量大；二是公益性，以保障群眾基本醫(yī)療服務(wù)需求為已任，以維護(hù)人民健康為最終目標(biāo)，兼具公平可及和宏觀效率；三是行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高；四是效益寬泛，涉及經(jīng)濟(jì)、社會、環(huán)境等多重效益；五是評價(jià)內(nèi)容多，政策廣，專業(yè)性強(qiáng)。因此，醫(yī)院院長經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)應(yīng)圍繞醫(yī)院職能工作完成情況、管理制度及執(zhí)行情況、財(cái)政財(cái)務(wù)收支情況、重大經(jīng)濟(jì)決策情況、貫徹執(zhí)行國家政策情況、政府投資項(xiàng)目建設(shè)情況、醫(yī)院環(huán)境效益情況及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理情況等內(nèi)容來開展。

一、職能工作完成情況審計(jì)

盡職履責(zé)審計(jì)是經(jīng)濟(jì)責(zé)任的首要任務(wù)，不同職能部門有不同的工作職責(zé)。醫(yī)院職能工作完成情況，具體體現(xiàn)在診療次數(shù)、出院病人、手術(shù)次數(shù)及服務(wù)質(zhì)量等方面。對醫(yī)院職能工作履行情況審計(jì)，首先，根據(jù)醫(yī)院的行業(yè)特點(diǎn)建立診療次數(shù)、出院病人、手術(shù)次數(shù)及服務(wù)質(zhì)量等經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)評價(jià)指標(biāo)，核實(shí)審定相關(guān)數(shù)據(jù)，根據(jù)總量指標(biāo)、歷史同期水平，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)中的同比方法進(jìn)行分析對比；其次，觀察服務(wù)質(zhì)量。主要通過現(xiàn)場觀察了解，如醫(yī)院工作是否井然有序，有無工作人員脫崗，是否有病人排隊(duì)等候現(xiàn)象；如醫(yī)療作風(fēng)方面，醫(yī)生是否認(rèn)真負(fù)責(zé)、實(shí)事求是、仔細(xì)觀察、一絲不茍；如臨床措施方面，病史詢問是否全面細(xì)致，輔助檢查是否寧繁勿簡，初步診斷是否有條有理，病情評估是否充分到位，治療方案是否緊循常規(guī)，病歷記錄是否及時(shí)嚴(yán)謹(jǐn)，預(yù)先告知是否主動熱情，判斷預(yù)后是否留有余地；如醫(yī)療護(hù)理方面，護(hù)理人員的生理及心理是否健康，是否有高度的警覺性，是否有熟練的技能，是否有優(yōu)雅的風(fēng)度，是否對病人體貼，工作是否合作，是否有令人愉快的態(tài)度，是否有良好的文化背景，是否滿足于所任的工作，是否有牢固的責(zé)任，是否能保證檢查、給藥、處置和治療等環(huán)節(jié)的護(hù)理質(zhì)量等；如醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控方面，醫(yī)護(hù)人員是否做到言行舉止謹(jǐn)慎，檢診謹(jǐn)慎，手術(shù)麻醉謹(jǐn)慎，診療護(hù)理謹(jǐn)慎，重癥搶救謹(jǐn)慎，重點(diǎn)病人服務(wù)謹(jǐn)慎。然后審計(jì)評價(jià)醫(yī)院的總診療次數(shù)、手術(shù)次數(shù)、出院人數(shù)及治愈比例及業(yè)務(wù)總體發(fā)展?fàn)顩r，是否能夠基本滿足居民就醫(yī)和增進(jìn)健康的需要。

二、管理制度及執(zhí)行情況審計(jì)

一是管理制度建立健全情況審計(jì)。對內(nèi)部管理制度建立健全情況的檢查，審計(jì)時(shí)可向醫(yī)院辦公室詳細(xì)了解醫(yī)院崗位責(zé)任分工及管理制度的制定情況，統(tǒng)計(jì)相關(guān)管理制度，并研讀重要管理制度。二是管理制度執(zhí)行情況審計(jì)。主要是根據(jù)醫(yī)院制定的管理制度進(jìn)行符合性測試。審計(jì)在掌握相關(guān)管理制度的基礎(chǔ)上，向醫(yī)院信息管理員、財(cái)務(wù)科主任、藥劑科主任、藥品會計(jì)等，調(diào)查了解會計(jì)核算、藥品加價(jià)及醫(yī)療收費(fèi)等工作的電子控制情況，并進(jìn)行實(shí)質(zhì)性測試；審查醫(yī)院賬、錢、物分管情況及內(nèi)部牽制程序；審計(jì)有關(guān)專款的使用情況；抽查部分原始憑證審計(jì)差旅費(fèi)、招待費(fèi)等辦公費(fèi)用支出的簽報(bào)情況；現(xiàn)場突擊盤點(diǎn)出納人員經(jīng)管的現(xiàn)金；查閱醫(yī)療質(zhì)量管理執(zhí)行制度的各項(xiàng)記錄情況等資料；重點(diǎn)審查醫(yī)院信息中心、藥品管理系統(tǒng)、藥品采購平臺及財(cái)務(wù)收費(fèi)系統(tǒng)的業(yè)務(wù)流程，以及基建項(xiàng)目控制程序。經(jīng)審計(jì)核實(shí)，評價(jià)醫(yī)院崗位職責(zé)及分工是否明確，是否建立鍵全了系統(tǒng)的醫(yī)院內(nèi)部管理制度，確定醫(yī)院制定的財(cái)務(wù)管理制度、藥品價(jià)格管理制度、醫(yī)療收費(fèi)管理制度、專項(xiàng)資金管理制度、項(xiàng)目資金管理制度、行政管理制度等重大管理制度，所屬各部門、科室是否能夠執(zhí)行，能否用制度管事、管物、管人。

三、財(cái)政財(cái)務(wù)收支情況審計(jì)

財(cái)政財(cái)務(wù)收支審計(jì)是經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)的突破口。對醫(yī)院財(cái)政財(cái)務(wù)收支審計(jì)，主要通過《現(xiàn)場審計(jì)實(shí)施系統(tǒng)》采集轉(zhuǎn)換審計(jì)年度的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，同時(shí)將電子財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)與紙質(zhì)報(bào)表核對。對報(bào)表、賬簿和憑證進(jìn)行常規(guī)檢查，并利用審計(jì)軟件中的賬表分析器對科目明細(xì)賬、會計(jì)憑證、日記賬和會計(jì)報(bào)表進(jìn)行系統(tǒng)審查，對財(cái)政補(bǔ)助收入、醫(yī)療收入、藥品收入、其他收入等各項(xiàng)收入的入賬情況進(jìn)行審查，對成本費(fèi)用的發(fā)生、各種預(yù)提費(fèi)用的攤提結(jié)轉(zhuǎn)及應(yīng)交款項(xiàng)進(jìn)行審查和分析性復(fù)核，對藥品進(jìn)銷差價(jià)的分?jǐn)傔M(jìn)行重新計(jì)算，對固定資產(chǎn)的盤盈盤虧和往來呆賬情況進(jìn)行分析和認(rèn)定，對盈虧的真實(shí)性進(jìn)行核實(shí)。通過審計(jì)確定財(cái)政財(cái)務(wù)收支的真實(shí)合法性，為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)及審計(jì)評價(jià)打下良好的基礎(chǔ)。

四、重大經(jīng)濟(jì)決策情況審計(jì)

重大經(jīng)濟(jì)決策情況審計(jì)，主要采取查閱會議記錄、詢問座談的方式進(jìn)行。主要核實(shí)預(yù)算收支方案、國家投資建設(shè)項(xiàng)目、專業(yè)項(xiàng)目采購及施工、行政管理細(xì)則、醫(yī)療糾紛處理、職工績效工資分配方案等重大事項(xiàng)，是否能夠按照一定程序，經(jīng)過討論、研究或咨詢有關(guān)部門專家。同時(shí)通過與有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、中層干部、職工代表座談，了解醫(yī)院重大事項(xiàng)決策是否能夠通過一定程序，民主決策，集體研究決定。從而評價(jià)醫(yī)院重大經(jīng)濟(jì)決策，是否合法、民主，經(jīng)濟(jì)決策項(xiàng)目達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)，取得了一定效果。包括重大預(yù)算收支管理事項(xiàng)、重大基本建設(shè)投資項(xiàng)目及日常重要事情處理等。

五、貫徹執(zhí)行國家政策情況審計(jì)

醫(yī)院貫徹執(zhí)行國家政策情況是審計(jì)的重要內(nèi)容。審計(jì)時(shí)主要是對藥品加價(jià)、藥品采購及醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等執(zhí)行國家政策情況進(jìn)行審查。藥品加價(jià)。審計(jì)人員首先在醫(yī)院信息中心數(shù)據(jù)庫，從藥品管理系統(tǒng)中，通過現(xiàn)場審計(jì)實(shí)施系統(tǒng)中的業(yè)務(wù)采集轉(zhuǎn)換模板，導(dǎo)入了醫(yī)院所有在庫藥品及一次耗材等業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，生成醫(yī)院藥品數(shù)據(jù)分析表；然后利用SQL查詢語句、Excel計(jì)算功能等計(jì)算機(jī)輔助審計(jì)手段，詳細(xì)檢查在庫藥品（中藥、西藥、中成藥）及一次材料的定價(jià)及加價(jià)幅度；其次在藥品庫房隨機(jī)抽取病人用藥清單，將清單上所用藥品與醫(yī)院《藥品管理系統(tǒng)》確定的藥品零售價(jià)格核對，看單價(jià)是否相符。然后評價(jià)醫(yī)院藥品加價(jià)，是否執(zhí)行了國家發(fā)展改革委、財(cái)政部、衛(wèi)生部等8部委辦印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步整頓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場價(jià)格秩序的意見的通知》“縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售藥品，要嚴(yán)格執(zhí)行以實(shí)際購進(jìn)價(jià)為基礎(chǔ)，順加不超過15%的加價(jià)率作價(jià)的規(guī)定，中藥飲片加價(jià)率可適當(dāng)放寬，但原則上應(yīng)控制在25%以內(nèi)?！钡囊?guī)定。一次性材料加價(jià)，是否執(zhí)行了湖北省物價(jià)局、衛(wèi)生廳關(guān)于《規(guī)范調(diào)整省管醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)施意見》“特殊器械（材）特殊消耗材料，具體加價(jià)比率暫定為：凡進(jìn)貨單價(jià)在1000元以下（含1000元）按進(jìn)價(jià)的8%；單價(jià)在1000至5000元（含5000元）按進(jìn)價(jià)的5%；單價(jià)在5000元以上按進(jìn)價(jià)的3%”的規(guī)定。

六、政府投資項(xiàng)目建設(shè)情況審計(jì)

醫(yī)院政府投資項(xiàng)目建設(shè)情況審計(jì)，主要是對醫(yī)院政府投資項(xiàng)目的立項(xiàng)情況、項(xiàng)目預(yù)算的批準(zhǔn)與調(diào)整情況、年度預(yù)算安排情況、資金籌措與實(shí)際到位情況、基本建設(shè)程序執(zhí)行情況進(jìn)行審計(jì)。主要審計(jì)工程立項(xiàng)、地質(zhì)勘察、圖紙?jiān)O(shè)計(jì)、招標(biāo)投標(biāo)、施工管理、監(jiān)理工作、跟蹤審計(jì)工作、材料采購、專業(yè)設(shè)備采購、施工管理、基建財(cái)務(wù)收支等情況。評價(jià)醫(yī)院政府投資建設(shè)項(xiàng)目，建設(shè)規(guī)模和標(biāo)準(zhǔn)是否是經(jīng)過批準(zhǔn)的政府投資項(xiàng)目概算；有無擅自調(diào)整建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、擴(kuò)大建設(shè)規(guī)模、興建概算外工程等情形；資金是否能夠按照規(guī)定籌集、管理、撥付和使用，有無侵占、挪用、轉(zhuǎn)移、截留國家建設(shè)資金等情形；確定的設(shè)計(jì)、施工、勘察、測量、監(jiān)理、采購、供貨、招標(biāo)代理及跟蹤審計(jì)等單位是否經(jīng)過招標(biāo)投標(biāo)，招投標(biāo)程序是否合法合規(guī)，是否存在轉(zhuǎn)包及違法分包行為；簽訂的工程施工合同是否合法、有效、完整、可行；工程結(jié)算是否真實(shí)，其與項(xiàng)目直接相關(guān)的基建財(cái)務(wù)收支是否真實(shí)合法。

七、醫(yī)院環(huán)境效益情況審計(jì)

主要通過審查醫(yī)院《醫(yī)療廢物集中處理協(xié)議書》，并到醫(yī)院化驗(yàn)室、臨床護(hù)理各科室現(xiàn)場觀察。核實(shí)醫(yī)院化驗(yàn)室、臨床護(hù)理各科室，其醫(yī)生、護(hù)士能否做到將醫(yī)療廢物、生活垃圾分別入袋，醫(yī)療廢物是否置于專用包裝物（容器）中。醫(yī)院特定衛(wèi)生人員能否每天把醫(yī)療廢物集中裝入標(biāo)記性專用袋箱中，并集中到指定場所封閉管理，醫(yī)療廢物處置公司是否及時(shí)運(yùn)出醫(yī)療廢物集中處理。評價(jià)醫(yī)院在加強(qiáng)醫(yī)療廢物安全管理、防止疾病傳播、注意保護(hù)環(huán)境方面，能否認(rèn)真執(zhí)行國務(wù)院令第380號《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》。

八、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理情況審計(jì)

醫(yī)療行業(yè)是一個(gè)高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)，任何臨床活動甚至是極為簡單或看似微不足道的診療活動都帶有或多或少的風(fēng)險(xiǎn)。出了醫(yī)療事故不只是賠錢的問題，還有對醫(yī)院市場份額、醫(yī)生人身安全的危害以及社會穩(wěn)定的影響等副作用。審計(jì)時(shí)應(yīng)注意醫(yī)院是否有正確的風(fēng)險(xiǎn)理念和意識，是否有防范風(fēng)險(xiǎn)的危機(jī)感和緊迫感，制定的《醫(yī)院質(zhì)量及醫(yī)療安全管理制度》，是否有實(shí)質(zhì)性的內(nèi)容，是否有可操作性，有沒有從醫(yī)院的社會責(zé)任、業(yè)務(wù)特點(diǎn)等角度，全方位樹立全員職工的風(fēng)險(xiǎn)意識；有沒有制定出具體的針對風(fēng)險(xiǎn)的量度、評估和應(yīng)變策略以加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理和防控；醫(yī)患糾紛發(fā)生后是用法律的手段維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，還是對患者習(xí)慣于“花錢買平安”、“和諧”了事；對涉嫌責(zé)任者是罰款了事，還是認(rèn)真研究總結(jié)事故原因及過程，深刻反思經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，出臺應(yīng)對措施；是體制的因素，還是地方政府某些領(lǐng)導(dǎo)錯(cuò)誤的理念，抑或是某些部門機(jī)關(guān)的軟弱縱容和失職不作為等綜合因素，還是醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)管理水平。審計(jì)要站在事關(guān)醫(yī)院事業(yè)科學(xué)發(fā)展和社會和諧穩(wěn)定的高度，把醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理作為一項(xiàng)重要內(nèi)容來檢查。通過審計(jì)，督促醫(yī)院全面排查醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)和過程控制，制定切實(shí)可行的風(fēng)險(xiǎn)防控方案，全方位構(gòu)建科學(xué)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控體系以防患于未然，著力構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，真正做到以患者為中心，以社會滿意為目標(biāo)。

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