近年來(lái)，兒童惡性腫瘤的發(fā)病率逐漸上升，已成為兒童主要病死原因之一。兒童惡性腫瘤具有生長(zhǎng)迅速、早期轉(zhuǎn)移、惡性程度高的臨床特點(diǎn)，男性明顯多于女性，發(fā)病年齡呈雙高峰趨勢(shì)，35％～50％在3歲之內(nèi)發(fā)病，多為神經(jīng)母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤、肝母細(xì)胞瘤、惡性生殖細(xì)胞腫瘤等胚胎性腫瘤；另一發(fā)病高峰為青春前期，多為肝細(xì)胞肝癌、甲狀腺癌、骨肉瘤等青春型惡性腫瘤。現(xiàn)將郁仁存治療兒童腫瘤的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)介紹如下。

       兒童惡性腫瘤的發(fā)病特點(diǎn)與成人顯著不同，胚胎性腫瘤占50％～60％，其發(fā)病多在胚胎期就已經(jīng)開(kāi)始。如肝母細(xì)胞瘤，其可能是在胚胎發(fā)育時(shí)期肝臟細(xì)胞的增生與分化發(fā)生異常，另有文獻(xiàn)報(bào)道肝母細(xì)胞瘤與Aicardi綜合征有關(guān)，肝母細(xì)胞瘤患者常?？梢詸z測(cè)到染色體異常，認(rèn)為肝母細(xì)胞瘤與遺傳也有一定關(guān)系。

      中醫(yī)認(rèn)為兒童腫瘤屬“癥積”范疇。在《幼幼集成·護(hù)胎》中記載：“兒之初生有病，亦為胎弱、胎毒二者而已?！碧ト跽?，先天不足，也即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂的染色體、胚胎異常，其宜受外邪侵襲，日久氣血瘀滯積而成瘤；胎毒者，母體胎孕不慎，邪毒內(nèi)侵，遺患胎兒，出生后毒邪與氣血搏結(jié)，聚而成瘤。然而，小兒在生理、病理上又有其特點(diǎn)：生理上，小兒臟腑嬌嫩、形氣未充、生機(jī)蓬勃、發(fā)育迅速，五臟六腑成而未全，全而未壯；病理上，小兒發(fā)病容易，傳變迅速，形氣未充，易于外邪侵襲。另外，小兒節(jié)制力差，多貪戀甜膩之品，故易食積而傷脾胃；小兒腫瘤多使用手術(shù)、放化療等治療，這些治療又多傷及胃口，很容易出現(xiàn)納差、嘔吐、腹瀉等多種胃腸道癥狀。總之，臨床上小兒之病多與脾、腎相關(guān)。

       兒童腫瘤多發(fā)生于胚胎未成熟的幼稚細(xì)胞，其放化療的敏感性較成人高，對(duì)放化療的反應(yīng)小，預(yù)后也較好。郁仁存認(rèn)為，兒童腫瘤早期少有癥狀，發(fā)現(xiàn)時(shí)一般腫瘤負(fù)荷較大，生長(zhǎng)較快，治療初期應(yīng)以手術(shù)、放療、化療為主，但這些治療都有不同程度的副作用和遠(yuǎn)期影響（如發(fā)育異常、第二腫瘤等），此時(shí)中西醫(yī)結(jié)合治療顯得尤為重要，用中藥健脾補(bǔ)腎、改善小兒體質(zhì)，以達(dá)到減毒增效、延長(zhǎng)生命的作用。放化療后要以長(zhǎng)期的中藥維持性治療。

       郁仁存治療腫瘤一直倡導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合，在治療上，郁仁存提出了中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的三原則、三結(jié)合。三原則即：辨證與辨病相結(jié)合，扶正與祛邪相結(jié)合，整體與局部相結(jié)合。三結(jié)合：中醫(yī)藥與手術(shù)相結(jié)合，與化療相結(jié)合，與放療相結(jié)合。

       兒童腫瘤的辨證，郁仁存注重脾腎，對(duì)于肝母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤等胚胎型腫瘤，郁仁存多從腎論治；對(duì)于甲狀腺癌、骨肉瘤等青春型腫瘤，多從脾論治。對(duì)于不同的腫瘤，在辨證論治的基礎(chǔ)上，郁仁存倡導(dǎo)辨證使用抗癌中藥，肝母細(xì)胞瘤多用姜黃、夏枯草、草河車(chē)等藥，腎母細(xì)胞瘤、骨肉瘤，因腎主骨，腎與膀胱相表里，故多用白花蛇舌草、土茯苓、野菊花等有利水作用的抗癌藥，腦瘤多用蜈蚣、全蝎等蟲(chóng)類(lèi)藥。

        兒童腫瘤具有與成人不同的特點(diǎn)，如潛伏期短、生長(zhǎng)迅速、侵襲性強(qiáng)、很少與環(huán)境致癌因素有關(guān)。術(shù)前常以理氣健脾、抗癌解毒為主，術(shù)后常以補(bǔ)益氣血為主，多以十全大補(bǔ)湯加減；化療后常常出現(xiàn)血象降低，臨床多屬脾腎兩虛之證，以郁仁存驗(yàn)方升血湯（由鹿角膠、菟絲子、枸杞子、黨參、生黃芪等藥組成）補(bǔ)益脾腎加減；放療時(shí)出現(xiàn)口干、乏力等氣陰兩虛之征，常常選用麥門(mén)冬湯加味治療。

         郁仁存認(rèn)為，正因?yàn)樾后w質(zhì)偏虛，乳食未充，先天不固，因而多見(jiàn)發(fā)展快、分化差、惡性程度較高的腫瘤，而手術(shù)、放化療損傷小兒元?dú)?，影響小兒食欲，?dǎo)致小兒體質(zhì)更加衰弱。腎主先天，故而先天不足多責(zé)之于腎，脾主后天，故后天失調(diào)多責(zé)之于脾，因而脾腎兩臟在小兒腫瘤的調(diào)治中尤為重要。

        郁仁存根據(jù)中醫(yī)辨證原則，將兒童腫瘤分為3型。

        癥見(jiàn)面色少華，疲乏無(wú)力，食欲不佳，或惡心嘔吐、脘腹脹滿(mǎn)，舌淡胖，苔白膩，脈沉細(xì)弱或沉滑。治以健脾和胃，化痰解毒。郁仁存對(duì)于脾的論治，以健脾、運(yùn)脾為首務(wù)。小兒之病，以?shī)A食為多見(jiàn)，食積傷脾，脾虛生痰，日久可見(jiàn)痰濕、痰熱，舌苔以白膩或黃膩為主，此時(shí)雖以食積、痰濕為主，但因小兒臟腑未充，故多為實(shí)中夾虛證。郁仁存治療食積多以焦三仙、雞內(nèi)金、砂仁三藥為主，重者加用保和丸；痰濕多以二陳丸加減，有熱者多以溫膽湯、橘皮竹茹湯加減化裁。郁仁存一般同時(shí)使用小劑量的黨參、黃芪等藥補(bǔ)脾以助運(yùn)化；臨床上多喜用砂仁，郁仁存認(rèn)為此藥既可以理氣助運(yùn)，又可以開(kāi)郁化食；喜用焦雞內(nèi)金，此藥既可以化食，又可化積，炒焦之后更有溫性，不傷脾胃，張錫純用此藥軟堅(jiān)散結(jié)，用于小兒腫瘤，確是恰當(dāng)。

         癥見(jiàn)頭暈?zāi)垦?，腰膝酸軟，耳鳴盜汗，失眠多夢(mèng)，尿黃便干，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。治以滋補(bǔ)腎陰，解毒抗癌。對(duì)于腎的調(diào)治，實(shí)乃調(diào)治小兒先天，腎為五臟六腑之大主。小兒腎元不足，郁仁存多用六味地黃丸加減，錢(qián)乙六味地黃丸原治腎怯失音，囟開(kāi)不合，清·費(fèi)伯雄云：“此方為足三陰平補(bǔ)之劑，以補(bǔ)腎為主，此方非但治肝腎不足，實(shí)三陰并治之劑。有熟地之膩補(bǔ)腎水，即有澤瀉之宣泄腎濁以濟(jì)之；有萸肉之溫澀肝經(jīng)，即有丹皮之清瀉肝火以佐之；有山藥收攝脾經(jīng)，即有茯苓之淡滲脾濕以和之。藥止六味，而大開(kāi)大闔，三陰并治，補(bǔ)方之正鵠也?！惫识朔綖楦?、腎、脾三臟同治之方，小兒常用。正常小兒腎元不虛，腫瘤患者在經(jīng)歷放化療之后，傷及腎元，郁仁存在六味丸的基礎(chǔ)上，腎陰虛者加用二至丸，腎精虛者加用枸杞子、菟絲子，腎陽(yáng)虛者使用金匱腎氣丸，由于小兒之病源自先天，郁仁存加用紫河車(chē)峻補(bǔ)先天元?dú)?，使小兒元?dú)獬渥?，腎氣充足，五臟得以有序生化，則得以調(diào)體治病。

      癥見(jiàn)局部腫塊，時(shí)有疼痛，固定不移，倦怠乏力，食欲不佳，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈細(xì)弦或細(xì)澀。治以益氣活血，化痰解毒。郁仁存認(rèn)為，此型多為腫瘤進(jìn)展或腫瘤晚期患者，治療需要攻補(bǔ)兼施，臨床多以四君子湯合桃紅四物湯加減。

張某，男，4歲。2012年5月18日初診。肝母細(xì)胞瘤肺轉(zhuǎn)移，手術(shù)3次，化療后，甲胎蛋白（AFP）245ng／ml。

橘皮10g雞血藤12g草河車(chē)10g太子參15g菟絲子10g竹茹10g山萸肉15g枸杞子10g焦三仙30g女貞子15g姜黃10g補(bǔ)骨脂6g生黃芪15g雞內(nèi)金10g仙靈脾10g八月札10g當(dāng)歸10g白花蛇舌草15g砂仁10g

【二診】2012年6月29日。肝母細(xì)胞瘤，AFP 231ng／ml，化療21次，貧血，虛汗，舌淡暗苔薄白，脈沉弱。

山萸肉10g菟絲子10g生甘草4g砂仁10g生黃芪15g女貞子15g焦三仙30g雞血藤12g姜黃10g仙靈脾10g雞內(nèi)金10g當(dāng)歸15g太子參15g草河車(chē)12g白花蛇舌草15g  補(bǔ)骨脂18g  蒼耳子8g

【三診】2012年7月17日?；熤?，AFP 213ng／ml，食欲佳，貧血。

白術(shù)10g  姜黃10g  蛇莓20g  金蕎麥15g  雞內(nèi)金10g  女貞子15g  茯苓10g  補(bǔ)骨脂10g  草河車(chē)15g  浙貝10g  砂仁10g  仙靈脾10g  雞血藤20g  白英30g  冬凌草 15g  柴胡10g  生黃芪30g  太子參30g  山萸肉12g  龍葵15g  白花蛇舌草30g  焦三仙30g  菟絲子10g  黨參15g  枸杞子10g  炙甘草6g

【四診】2012年8月24日。右肺有3cm結(jié)節(jié)，AFP 561ng／ml，貧血，舌淡，苔白，脈細(xì)滑。

白術(shù)10g   茯苓10g   陳皮10g   竹茹10g  山萸肉10g   補(bǔ)骨脂15g   姜黃  10g   浙貝10g  夏枯草10g   海藻 15g   浮小麥30g   大棗   6g  枸杞子10g  草河車(chē)15g  焦三仙30g  白花蛇舌草20g  雞內(nèi)金10g  砂仁10g

【五診】2012年10月19日。肝母細(xì)胞瘤，肺轉(zhuǎn)移第4次手術(shù)后3日，AFP 1969ng／ml。

生地10g  澤瀉10g  草河車(chē)10g  夏枯草15g  牛蒡子12g  菟絲子10g  山藥10g  補(bǔ)骨脂10g  枸杞子10g  海藻20g  焦三仙30g  女貞子15g  丹皮10g  浙貝10g  山萸肉10g  金蕎麥15g  雞內(nèi)金10g  仙靈脾10g  茯苓10g  姜黃10g  白花蛇舌草15g  冬凌草15g  砂仁10g

【六診】2013年2月1日。肝母細(xì)胞瘤術(shù)后2年余，肺轉(zhuǎn)移4次術(shù)后，復(fù)查AFP 27.27ng／ml，血紅蛋白（Hb）10g／L，未行胸部CT。偶有咳嗽，有痰，食欲欠佳，納可，睡眠可，大便2～3日1次，盜汗，自汗。脈細(xì)滑數(shù)，舌淡紅，苔薄白。

前胡10g  山萸肉15g  金蕎麥15g  太子參30g  仙靈脾10g  浮小麥30g  杏仁10g  丹皮10g  冬凌草15g  黨參15g  草河車(chē)15g  焦三仙30g  瓜蔞20g  夏枯草15g  牛蒡子12g  菟絲子10g  枸杞子15g  雞內(nèi)金10g  浙貝母15g  海藻20g  生黃芪30g  女貞子15g  白花蛇舌草30g  砂仁10g

15劑。每劑用2日。

       按本例患者經(jīng)歷了兩個(gè)階段。一者腫瘤進(jìn)展期，需配合化學(xué)藥物治療，化學(xué)藥物的運(yùn)用常常會(huì)導(dǎo)致脾腎兩虛的表現(xiàn)（如白細(xì)胞低下、貧血等），治療以健脾補(bǔ)腎為主，以抗癌解毒為輔。二者術(shù)后維持期，此時(shí)多屬氣虛血瘀、余毒未盡之證，臨床以益氣活血、抗癌解毒治療。中醫(yī)認(rèn)為小兒體屬純陽(yáng)，明代醫(yī)家萬(wàn)全提出小兒“三有余，四不足”，治療方面提出“首重保胃氣”，“五臟有病，或?yàn)a或補(bǔ)，慎勿犯胃氣”，特別注重從脾腎兩個(gè)方面來(lái)調(diào)治小兒疾病。郁仁存在前人的基礎(chǔ)上，提出腫瘤的“內(nèi)虛學(xué)說(shuō)”，同樣注重脾腎兩臟的調(diào)治。郁仁存認(rèn)為，小兒腫瘤要注重先天不足、后天失養(yǎng)這個(gè)基礎(chǔ)，注意健脾、運(yùn)脾，補(bǔ)腎、養(yǎng)腎，才能在控制腫瘤的基礎(chǔ)上保存患兒體質(zhì)。

                                                                                                                 （張青）

          小兒惡性腫瘤日益多見(jiàn)，近年應(yīng)用中醫(yī)藥結(jié)合西醫(yī)手術(shù)及放化療治療許多小兒惡性腫瘤獲效頗豐，因此眾多患兒專(zhuān)程來(lái)求治。根據(jù)中醫(yī)對(duì)兒童腫瘤的看法結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，我們提出了中醫(yī)藥治療兒童惡性腫瘤的治則以及配合現(xiàn)代手術(shù)、放療、化療的中醫(yī)藥治法。鑒于小兒惡性腫瘤與成人腫瘤病性、病情發(fā)展及兇惡程度上不同，故需根據(jù)兒童腫瘤的特點(diǎn)進(jìn)行中醫(yī)藥治療，這篇文章做了初步闡述。我們將更多地積累經(jīng)驗(yàn)，深化研究，雖將兒童腫瘤大致分為三型，但小兒年幼，癥狀不顯或變異較多，故應(yīng)靈活掌握，根據(jù)年齡和體質(zhì)強(qiáng)弱不同在中藥劑量上必須掌握好?？傊嗅t(yī)藥治療兒童惡性腫瘤在中西醫(yī)結(jié)合治療中的重要作用值得進(jìn)一步探討。