筆者從事中醫(yī)辨證論治理論研究、《傷寒論》教學、臨床工作15年，臨床所遇病患多為輕證，偶遇疑難雜癥，危急重癥者極少，今有緣救治一例心系危急重癥患者，現(xiàn)將診治全程總結(jié)記錄如下，供同道參考。

彭某，男，76歲，2024年3月13日就診。主訴：發(fā)現(xiàn)肺動脈栓塞7天。3月7日活動后胸悶、氣緊，咳嗽、咳痰，發(fā)熱，體溫最高38.1℃，雙下肢中度凹陷性水腫，遂入住縣級醫(yī)院。入院診斷：肺栓塞；低氧血癥；冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄈ毖孕募〔⌒?，心功能Ⅳ級）；心律失常（房顫并三度房室傳導阻滯）；肺炎；高血壓3級（極高危組）；左下肺背段病灶：炎癥？其他？因血氧飽和低，當天轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室，予經(jīng)氣管插管、抗感染、抗凝、鎮(zhèn)靜、化痰、吸痰、利尿、通便等對癥治療。因患者意識昏迷，家屬放棄繼續(xù)治療，3月13日出院回家?；颊呋杷癄顟B(tài)，其家屬愿意嘗試中醫(yī)治療以盡最后努力，由患者孫女代行脈診、代述病情，求治于余。

患者10余年前無明顯誘因出現(xiàn)反復下肢水腫，2024年2月16日入住省級醫(yī)院進行治療。入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（缺血性心肌病型，心功能Ⅲ級）；心律失常（房顫并三度房室傳導阻滯）；慢性心力衰竭；高血壓三級（極高危組）。治療上予永久起搏器置入、抗凝、營養(yǎng)心肌、利尿以減輕心臟負荷、維持水電解質(zhì)平衡等，癥狀好轉(zhuǎn)后出院，出院時雙肺呼吸音粗，偶有聞及早搏，雙下肢輕度凹陷性水腫，余基本正常。長期服用穩(wěn)心顆粒等藥物對癥治療，但病情常有反復。

刻下：患者意識昏迷，精神急躁、神志不清，軀干四肢溫暖，雙下肢輕度凹陷性水腫。舌紅，苔少，脈偏數(shù)有力。

辨證：氣虛血瘀證。

治法：急則治其標，瀉肺祛痰利水，活血化瘀止痛，扶正行氣安神。

方用葶藶大棗瀉肺湯合血府逐瘀湯加減：黨參15g，生白術(shù)30g，生黃芪15g，醋柴胡9g，炒枳殼15g，生白芍15g，桃仁12g，紅花6g，百合30g，桔梗15g，牛膝15g，葶藶子12g，大棗18g，杏仁15g。2劑，日1劑，水煎服。當日晚間服藥1次。

3月14日中午二診：患者心神不安，飲食稍有恢復，口淡無味，頭痛稍緩解，血氧96%~98%，大便4次，第1次成形，后3次為稀便。舌質(zhì)淡白，苔薄白，脈象和緩。

3月14日下午三診：患者意識逐漸恢復，能主動跟來訪客人交談一到兩句話，精神好轉(zhuǎn)，飲食好轉(zhuǎn)，說話有力，拉稀水樣大便1次。舌脈基本同前。守上方去葶藶子、生白術(shù)，加炒白術(shù)30g、焦三仙各15g。2劑，日1劑，水煎服。

3月15日下午四診：患者進一步好轉(zhuǎn)，“之前不能抬頭，現(xiàn)在能稍微抬頭，也能安然入睡，頭痛緩解”，前額痛，雙下肢不腫，精神稍顯不安，服藥后未再腹瀉，飲食可，二便可，血氧97%。舌質(zhì)淡白，苔白，脈沉緩。

3月16日下午五診：患者精神稍有恢復，能自行站立行走幾步，前額痛，飲食可，二便可，血氧99%。舌質(zhì)偏白，苔白，舌中部微有裂紋，寸脈無力，尺脈沉。守上方去白芍，加赤芍15g、川芎15g、蔥白5根，取通竅活血湯之意。1劑，日1劑，水煎服。

3月17日六診：患者前額頭痛緩解，精神可，飲食可。囑守上方繼服中藥1周。

3月22日，患者被接到縣城繼續(xù)調(diào)養(yǎng)。患者肺栓塞好轉(zhuǎn)后，反復因氣促、下肢水腫、低鉀血癥于當?shù)蒯t(yī)院治療，予抗感染、利尿、補鉀等，癥狀可緩解。

7月12日患者“受涼”后再次出現(xiàn)氣促，伴雙下肢水腫、發(fā)熱，最高體溫為38℃，就診于縣級醫(yī)院，心臟超聲提示全心增大，三尖瓣、二尖瓣重度反流，主動脈瓣中度反流，肺動脈擴張并中度肺動脈高壓，射血分數(shù)66%，診斷為心力衰竭。7月17日入住省級醫(yī)院。入院時精神尚可，睡眠、飲食欠佳，尿頻、尿急，無尿痛，大便無異常，近5個月體重下降約15kg。入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄈ毖孕募〔⌒?，心功能Ⅳ級）；心律失常（房顫并三度房室傳導阻滯；肺動脈高壓；肺部感染；胸腔積液；Ⅰ型呼吸衰竭。肺部（縱隔）CT平掃三維成像：肺氣腫征象；左肺門團塊并左肺下葉支氣管狹窄、閉塞，遠端阻塞性肺炎；雙肺多發(fā)炎癥，雙側(cè)胸腔少量積液；左肺上葉尖后段陳舊性病變；縱隔及雙肺門腫大淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移。入院完善相關(guān)檢查后，予抗凝、調(diào)脂、控制血壓心率改善心室重塑、利尿減輕心臟負荷、抗感染、補鉀等對癥支持治療。

7月20日，為求盡快恢復，求治于余。刻下：患者只吃稀飯、喝涼水，雙下肢凹陷性水腫。舌體胖大晶瑩、無血色，舌苔白厚，脈沉弦無力?；颊呷朐呵靶”愠始t茶色、量少，入院后小便清長。

辨證：少陰病腎陽虛水泛證。

治法：溫腎健脾利水。

方用真武湯加減：淡附片12g，炒白術(shù)24g，茯苓24g，生姜12g，白芍24g，山萸肉16g，黨參12g。3劑，顆粒劑，日1劑，分4次服，早中晚飯后和睡前服。7月21日開始服藥，下肢水腫逐漸消退，解成形大便1次，飲水量明顯減少，精神可，飲食可。

7月23日二診：精神可，飲食可，二便可。舌質(zhì)恢復血色，舌苔由厚變薄，脈沉微。知是水邪消退。處方：淡附片12g，炒白術(shù)30g，茯苓30g，生姜15g，白芍30g，山萸肉15g，黨參15g，大棗15g，炙甘草6g。3劑，顆粒劑，日1劑，分4次服，早中晚飯后和睡前服。

7月26日三診：患者出院，胸悶、氣促緩解，心界正常，心律不齊，未聞及明顯雜音，雙下肢無水腫。舌紅，苔薄白、中有裂紋，脈沉微。繼續(xù)服藥鞏固。處方：淡附片9g，麩炒白術(shù)25g，黨參15g，茯苓25g，生姜15g，大棗15g，炙甘草6g，白芍25g，焦山楂15g，黃芪15g。14劑，顆粒劑，日1劑，分3次服。

8月9日四診：精神良好，飲食及二便正常，能爬樓，舌脈基本同前，守上方加藿香15g、蘇葉15g，7劑。

8月17日五診：守上方加生地黃15g、陳皮15g，7劑。同時開具丸藥處方長期服用以收尾。處方：淡附片、生姜、藿香、蘇葉各15g，顆粒劑；炒白術(shù)30g，黨參15g，茯苓25g，大棗15g，炙甘草12g，白芍25g，焦山楂15g，黃芪25g，生地黃30g，陳皮20g，上藥為蜜丸，每丸9g，每次3丸，日3服。

9月1日隨訪，精神可，飲食可，行動可，病情穩(wěn)定，未再進醫(yī)院治療，囑繼續(xù)服用丸藥。

按 葶藶大棗瀉肺湯、血府逐瘀湯、真武湯均為中醫(yī)經(jīng)典方劑，在救治危急重癥之時，用之得當則立竿見影。一診診為急性肺栓塞，急則治其標，雖有心腎陽虛，也當以瀉肺祛痰利水、活血化瘀止痛為主，兼以扶正行氣安神，病情瞬息萬變，當隨時觀察、應(yīng)變?；颊邔O女系貴州中醫(yī)藥大學2020級中醫(yī)學（尚義班）學生，專業(yè)基礎(chǔ)扎實，有其陪護并隨時反饋病情變化，是疾病得以祛除的重要保證。二診診為陽虛水泛，“虛故飲水自救”，故喜稀飯、涼水，此非熱證，而是飲證，臨床當仔細辨別?，F(xiàn)代醫(yī)學在診斷和救治過程中發(fā)揮了重要作用，不可忽視?；颊咭伤朴蟹尾磕[瘤，考慮患者身體情況，當以扶正和改善生活質(zhì)量為主，故不予更多治療。治危急重癥當膽大心細、果斷處置，正所謂千方在心不如一案經(jīng)手，師生均獲益良多。（王安軍 彭秋分  貴州中醫(yī)藥大學）

（注：文中所載藥方和治療方法請在醫(yī)師指導下使用。）

來源：中國中醫(yī)藥網(wǎng)