(一)劉渡舟先生用真武湯的思路與手法

1.關(guān)于方證辨識

劉渡舟先生認(rèn)為,真武湯所治水證的特點是,證中既出現(xiàn)了陰寒內(nèi)盛的附子證，又出現(xiàn)了水氣內(nèi)停的水證。附子證的特征性表現(xiàn)有脈沉（或沉微,或沉細(xì)),惡寒,背

寒,四肢冷等。水證的特征性表現(xiàn)有舌胖大,苔水滑,小便不利等。

在明確附子證與停水證后,就真武湯證而言,還要辨識本方證的以下主證。

第一是“四肢沉重”。第316條有“四肢沉重疼痛”一癥,劉渡舟先生認(rèn)為,如果僅僅少陰有寒,那么四肢只是疼痛而不會沉重,要是沉重而疼痛，沉重在前,沉重為主者,就不只是寒凝,而是還有停水。因此,臨床上但見腿沉,或四肢沉,或全身沉重者,就首先考慮真武湯證。

第二是“水腫”。仲景真武湯兩條均沒有提水腫,而劉渡舟先生認(rèn)為,真武湯證

“小便不利”提示有水腫,水腫是辨識真武湯證的重要指征,尤其是下肢腫,包括心

性水腫、腎性水腫等。臨床上凡見水腫而有四肢沉、脈沉少陰陽虛寒盛的附子證者輒用真武湯。

第三是“小便不利”。第316條有“小便不利”,這是水氣不行的特征性表現(xiàn)。臨床上凡是小便不利而見附子證者,劉渡舟先生則用真武湯。

第四是“肌肉跳動或振顫”。第82條有“身瞤動”一癥,凡是肌肉跳動、振顫或肢體顫動者,劉渡舟先生多從陽虛停水考慮,用真武湯。

第五是“頭?！薄罢裾裼ǖ亍?。第82條有“頭?！薄罢裾裼ǖ亍薄ｎ^眩指頭眩暈,“振振欲擗地”,指站立不穩(wěn),欲倒,也包括頭重腳輕,腿軟等。臨證但見頭眩暈、站立不穩(wěn)、頭重腳輕,或腿軟者,劉渡舟先生多辨為真武湯證。

第六是“心下悸”。第82條有心下悸,劉渡舟先生認(rèn)為,此既指心悸,也指心下胃院動悸,這是陽虛水氣上沖的表現(xiàn)。因此,凡是心悸、心慌,或胃脘動悸者,劉渡舟先生則從陽虛水氣沖逆考慮,用真武湯。

2.關(guān)于同類方證的鑒別

第一、真武湯證與四逆湯、白通湯證:太陽和少陰為表里,如少陰陽虛寒盛,一般

會是四逆湯證,或者是附子湯證,如果不但有寒,而且還有停水,突出的癥狀就是小便

不利和四肢沉重,這是水邪的特征性表現(xiàn),這時應(yīng)該祛寒、扶陽、利水,用真武湯。

第二、真武湯證與附子湯證:附子湯能夠治療少陰病骨節(jié)疼痛,渾身疼痛,(少陰陽虛有寒,營衛(wèi)凝滯不通而疼痛)但沒有沉重的癥狀;真武湯不但四肢疼痛,還以

沉重為主,沉重在前,疼痛在后,沉重更為突出。疼痛是寒凝,沉重是水聚。

第三,真武湯證與苓桂術(shù)甘湯證:第67條苓桂術(shù)甘湯證有“心下逆滿,氣上沖胸

起則頭眩,脈沉緊,發(fā)汗則動經(jīng),身為振振搖者”,這與第82條真武湯證很相似。兩方均有“苓、術(shù)”證,但前者只是有桂枝證,病尚在陽、后者有了附子證,病已在陰。

苓桂術(shù)甘湯治“心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩,脈沉緊,發(fā)汗則動經(jīng),身為振振搖者”;真武湯治“發(fā)熱,心下悸,頭眩,身動,振振欲擗地者”。兩方均主“?！薄凹隆薄吧碚裾駬u”,但輕重不同,陽證陰證有別。

3.關(guān)于用方手法

臨床上只要辨證屬于單純的真武湯證,劉渡舟先生一般只用原方5味藥,其中最關(guān)鍵的是附子,附子用量根據(jù)陽虛寒盛的程度決定,或為3g,或為12g等。

最常用的加減手法:一是加紅參,用紅參的指征是,氣津大虛而心慌氣短,自覺心中發(fā)空,全身乏力、倦臥嗜睡等。劉渡舟先生治水證用苓桂術(shù)甘湯時常仿春澤湯法加人參用真武湯更常加人參。

一是加澤瀉眩暈甚者,多加澤瀉合白術(shù)為澤瀉湯以治水眩。三是加干姜。加干姜有兩種思路,一是合理中湯法,治療真武湯證兼太陰脾寒的便溏腹瀉；二是合甘草干姜茯苓白術(shù)湯法,治療濕濁腰痛、婦人白帶。

最常用的合方:一是真武湯合苓桂術(shù)甘湯。劉渡舟先生介紹陳慎吾先生用真武湯的經(jīng)驗:“陳慎吾老大夫用真武湯和苓桂術(shù)甘湯合方治療水氣凌心的心悸,效果非常好?！?《劉渡舟傷寒論講稿》)根據(jù)陳慎吾先生的經(jīng)驗,劉渡舟先生非常喜歡合用真武湯與苓桂術(shù)甘湯,治療心臟病表現(xiàn)為水氣上沖證者。

二是用真武湯合防己黃芪湯。仲景用防己黃芪湯治“風(fēng)水,脈浮,身重,汗出惡風(fēng)者”,劉渡舟先生將之與真武湯合方,治療水腫,特別是心性水腫。

4.關(guān)于發(fā)揮運用

(1)用于老年人傷寒發(fā)熱突發(fā)陽證轉(zhuǎn)為陰證的危急病癥。

劉渡舟先生在《論發(fā)汗解表中的片面性》一文中提出了“空調(diào)病”的概念,此病

是指夏天因空調(diào)冷氣引發(fā)的感冒、呼吸道感染、肺部感染等類似于傷寒麻黃湯證的病癥。其癥多見“惡寒、發(fā)熱、身痛、氣喘、無汗等”，其脈則見浮弦,或者浮緊。其舌苔則白潤不干”。如老年人患“空調(diào)病”者,“雖然出現(xiàn)發(fā)熱,而脈來不浮反沉，陽證見陰脈為逆,多危機四伏,死人最速?！按俗C往往伴有痰鳴氣喘,指涼不溫,精神不振,側(cè)頭欲睡”此為“少陰傷寒”,當(dāng)急用麻黃附子甘草湯(附子12g、炙甘草10g、麻黃3g),急煎與服,外散太陽之寒,內(nèi)溫少陰之陽。如果出現(xiàn)心悸、頭眩、氣喘、背寒、小便不利、身腫腿沉,脈來沉弦,舌胖而苔水滑等證者,則由寒傷少陰心、腎陽虛,不能化氣行水所致,可用真武湯與苓桂術(shù)甘湯合方,溫補心腎陽氣,以化水寒之陰邪。(《劉渡舟醫(yī)學(xué)全集》)

(2)用于陽虛水氣不行的大便秘結(jié)

劉渡舟先生在《水證論》提出了“水秘”的概念。他說:臨床常見大便秘結(jié),數(shù)日一行,堅如羊屎?？谥懈稍?小便短少不利,下肢浮腫,自覺有氣從心下上沖,則心悸頭暈,胸滿氣短。舌質(zhì)肥胖而淡嫩,苔則水滑,脈弦而沉。此證與“水瀉”在病理上乃是一個問題而有兩種情況出現(xiàn)?！八亍蹦怂６换蛞?、胃腸失于濡潤,故大便秘結(jié)不通。觀其主證則是一派“水證”,所以命名為“水秘”,而與“水瀉”相對應(yīng)。治法:溫通陽氣,利水行津。方藥:苓桂術(shù)甘湯與真武湯交替服用。利小便以實大便之法人多能識,而利小便以通大便秘結(jié),此中微奧,不可不知。

(三)學(xué)習(xí)理解與臨證感悟

1.方證對應(yīng)與抓方證的特征性癥

真武湯方本方以附子溫陽驅(qū)寒;茯苓、白術(shù)利水逐濕。生姜辛溫,合附子通陽散寒,配苓、術(shù)發(fā)散水氣。芍藥止腹痛,配茯苓利小便,配附子兼制其剛燥之性。全方可溫陽、散寒、逐水,以治陽虛寒凝水氣泛逆之證。

真武湯證《傷寒論》第316條為:“腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利”;第82條為:“發(fā)熱,心下悸,頭眩,身瞤動,振振欲擗地”。在仲景原方證的基礎(chǔ)上劉渡舟先生根據(jù)自己的臨床體會,提出需從以下五個方面辨識真武湯證:第一,“脈沉”,沉為少陰之脈,可沉細(xì)、沉微、沉軟、沉緩、沉遲等,均是少陰陽虛寒盛的脈象。第二,舌淡紅胖大,苔白水滑,或無苔而舌面水滑。這是“水舌”的特征性表現(xiàn),見此舌則提示水氣內(nèi)停。第三,浮腫,主要是下肢水腫,也可為頭面或全身水腫，浮腫可單獨出現(xiàn),也可與小便不利同時并見。第四,惡寒,手足冷,或背寒。惡寒、手足冷是少陰虛寒附子證的代表性證,背寒冷不僅提示陽虛寒盛,而且提示水飲。第五,肢體、筋肉跳動,振顫,麻痹。這是水飲內(nèi)郁肌膚腠理,陽郁不通的表現(xiàn)。

真武湯證的特征性癥(主證)脈沉、“水舌”、四肢沉重、背寒、肢冷是辨真武湯

方證的要點,也是抓方證特征性表現(xiàn)的著眼點。臨床上只要見這些證,或兼見浮腫,

或兼見身瞤動,或兼見振顫,或兼見心悸、心下悸動,或自下利,或兼見小便不利,或兼見頭眩,或兼見振振欲僻地者,即可確定為真武湯證,用真武湯治療。

2.辨方證的疑難點

(1)真武湯證與苓桂術(shù)甘湯證的區(qū)別:真武湯第82條證與第67條苓桂術(shù)甘湯證頗

為相似,67條有“心下逆滿,氣上沖胸,起則頭?！?“身為振振搖”者;82條有“心下悸,頭眩,身晌動,振振欲擗地者”。胡希恕先生強調(diào):苓桂術(shù)甘湯證與真武湯證均為里有停水而小便不利,但前者尚為陽證中的虛證,而后者則已變?yōu)殛幾C中的虛證。

《胡希恕講傷寒雜病論》)陳慎吾先生更明確指出:“本方與苓桂術(shù)甘湯證頗相似,而有陰陽虛實之異。”(《陳慎吾傷寒論講義》)所謂陰證,是指真武湯已經(jīng)有陰寒陽虛的附子證,如脈沉身形怕冷等。

(2)真武湯中的芍藥證:關(guān)于真武湯中用芍藥,胡希恕先生在講第81條時認(rèn)為,方證已陷于陰證,可能出現(xiàn)腹痛,故以芍藥緩急止痛。認(rèn)為本方也可用于里有停飲而見下利、腹痛之機轉(zhuǎn)者。(《胡希恕講傷寒雜病論》)而第316條已經(jīng)明確,其證有

腹痛”“自下利”。這則是方中用芍藥的指征。胡希恕先生強調(diào):只要有腹痛、小便

不利、四肢沉重疼痛、自下利,便可使用真武湯。(《胡希恕講傷寒雜病論》)

(3)真武湯治痿璧、麻痹:胡希恕先生在《經(jīng)方傳真》中指出:參考真武湯證,

本方可用于痿蹩、麻痹、浮腫等病有效。這可能是胡先生根據(jù)《皇漢醫(yī)學(xué)》真武湯治驗提出來的認(rèn)識。我們認(rèn)為,這種痿蹩、麻痹,必須有脈沉,舌胖大,苔白膩水滑等寒濕阻滯,真陽虛損的特征。

(4)關(guān)于真武湯證的發(fā)熱:《傷寒論》第82條載:“太陽病發(fā)汗,汗出不解,其人仍發(fā)熱”。胡希恕先生認(rèn)為,“太陽病,本宜發(fā)汗,但心下有水氣,若不兼驅(qū)其水,單純發(fā)汗,則雖汗出而病不解,故其人仍發(fā)熱?！?《經(jīng)方傳真》)這就說明,真武湯可治

療外感發(fā)熱。這種發(fā)熱有兩個特點:一是病已陷于陰證,出現(xiàn)了少陰陰寒內(nèi)盛,陽虛

的附子證,如脈沉、但欲寐、舌淡等。二是兼水氣內(nèi)停證,如水腫,喘滿,“心下悸,

頭眩,身瞤動”,舌胖大水滑等。這種發(fā)熱仍屬于外感外邪不解的發(fā)熱,但病已陷于

陰證,少陰陽衰,陰寒內(nèi)盛,又兼水氣內(nèi)停。臨床上,老年人特別是素有“肺心病”

者,感冒發(fā)熱往往會陷于真武湯證的發(fā)熱。對此,治療既不能用麻黃湯,也不能用麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯,而要用真武湯。真武湯中生姜用三兩,旨在辛溫發(fā)汗,可解陰證之表。其合白術(shù)、茯苓、附子,則可溫陽驅(qū)寒利水而解表發(fā)汗,治療這種特殊的發(fā)熱。我們的臨床體會是,如此證表郁不解,表證明顯者,用真武湯生姜之力尚嫌不足,可加少許麻黃,3g、2g,則可汗出尿利而熱解。

3.方的結(jié)構(gòu)與拓展證——擴展應(yīng)用的思路

從真武湯的結(jié)構(gòu)分析,方中附子配白術(shù)、茯苓,為基本藥組,可溫陽逐濕利水治療陽虛水腫,或寒濕傷陽證,如下利、腹?jié)M、苔膩等。其中附子配白術(shù),寓桂枝附子去桂加白術(shù)湯法,術(shù)附并走肌表而逐水濕,善于治療肌肉或肢體麻痹、也能逐濕通痹,治療風(fēng)寒濕痹痛。其中附子配生姜,可溫陽止嘔,治療陽虛胃寒的嘔吐。生姜也能溫散水飲,兩藥配合,可溫化寒飲,治療陽虛水寒射肺的喘、咳。葉桂對此方附子

配生姜有深刻的發(fā)揮,他說:“仲景真武湯法,以熟附配生姜,通陽逐飲立法。”(《臨

證指南醫(yī)案·痰飲》戴案)“以仲景熟附配生姜法,掃群陰以逐飲邪,維陽氣以立基

本?！?《臨證指南醫(yī)案·痰飲》董案)常用真武湯治療哮喘、咳嗽。(詳見《葉天士用經(jīng)方·真武湯》)真武湯原方生姜用三兩,其另一特殊意義則是辛溫發(fā)散風(fēng)寒以解表。生姜與附子配伍,類似于麻黃附子甘草湯、麻黃附子細(xì)辛湯中麻黃配附子,能夠發(fā)散陷于少陰的風(fēng)寒之邪,治療老年人、虛人感冒,出現(xiàn)陰證之表證,即少陰表證的發(fā)熱、惡寒等。真武湯證中的“其人仍發(fā)熱”,也反證了生姜、附子發(fā)散風(fēng)寒解陰證表熱的意義。方中附子、芍藥配伍,非常特殊,芍藥善解攣急、止腹痛,兩藥配伍,可治陽虛陰寒凝滯的腹中攣痛。白芍可滋陰補血,與附子配伍,可引火歸原,治療命門火升逆而不歸原的病癥,如牙痛、齦腫,頭痛,鼻衄等。

(三)清代溫病學(xué)家對真武湯的創(chuàng)新用法(變通真武湯治療濕)

《溫?zé)峤?jīng)緯·薛生白濕熱病篇》第25條載:“濕熱證,身冷脈細(xì),汗泄胸痞,口渴舌白,濕中少陰之陽,宜人參、白術(shù)、附子、茯苓、益智仁等味。”本方是真武湯的變通方,濕盛,故去白芍之陰斂;陽傷,故去生姜之辛散發(fā)汗;濕重,故加益智仁辛芳燥濕;“脈細(xì)”“汗泄”,故加人參補氣生津。薛雪自注說:“此條濕邪傷陽,理合扶陽逐濕?！庇纱藙?chuàng)立了“扶陽逐濕”法,為寒濕傷陽證的治療提供了新法。

葉桂在變通運用真武湯中創(chuàng)用此方治療寒濕,他精簡其方,以附子、白術(shù)、茯苓

為基礎(chǔ),或加澤瀉,或加干姜,或合冷香飲子(草果、甘草、陳皮、附子).治療寒

濕,如他說:“術(shù)、苓運中祛濕,佐附迅走氣分,亦治濕一法?！?《臨證指南醫(yī)案·濕》

韓三一案)有關(guān)葉氏的具體用法,詳見《葉天士用經(jīng)方·真武湯》。

葉桂、薛雪用變通真武湯治療寒濕的經(jīng)驗具有重要的臨床意義,此特別提岀,以

期引起學(xué)術(shù)界的重視。

（四)劉渡舟先生用時方

劉渡舟先生在運用真武湯的醫(yī)案中,合用或轉(zhuǎn)方應(yīng)用的時方主要有以下幾首,現(xiàn)

介紹如下

1.安腎丸

安腎丸有數(shù)方,劉渡舟先生所用安腎丸錄自《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣·腰痛》

由胡蘆巴、補骨脂、川楝子、川續(xù)斷、桃仁、杏仁、小茴香、茯苓、山藥組成,鹽湯為引。因其歌括曰:“腰痛悠悠虛不舉,寄生青娥安腎丸,葫蘆骨脂川楝續(xù),桃杏茴苓山藥鹽?！惫蕜⒍芍巯壬?xí)慣在安腎丸中取獨活寄生湯法加桑寄生,取青娥丸法加宋·陳言《三因極一病證方論·腰痛治法》載安腎丸,治腎虛腰痛,陽事不舉

真骨痛,耳鳴,口干,面色黧黑,耳輪焦枯。組成為:補骨脂、胡蘆巴(炒)茴香武湯(妙)、川楝(炒)、續(xù)斷(炒)各三錢、桃仁(麩炒去皮尖別研)、杏仁(如上法)、山

藥(炒切)、茯苓各二兩,上為末,蜜丸如梧子大,鹽湯五十丸,空心服?！夺t(yī)宗金鑒》

治療腰痛與牙宣的安腎丸即此安腎丸。

《溫病條辨·下焦篇·寒濕》第4.條載安腎湯,組成為:鹿茸三錢、胡蘆巴三錢、補骨脂三錢、韭子一錢、大茴香二錢、附子二錢、蒼術(shù)二錢、茯苓三錢、菟絲子三錢。

水八杯,煮取三杯,分三次服。大便溏者,加赤石脂。久病惡湯劑者,可用二十分作

丸。吳氏稱此方為“辛甘溫法”。其原條文謂:“濕久,脾陽消乏,腎陽亦憊者,安腎

湯主之。

另外,危亦林《世醫(yī)得效方》卷八載石刻安腎丸,組成為:蒼術(shù)四兩(分四份,一份用茴香一兩炒,一份用青鹽一兩炒,一份用茱萸一兩炒,一份用豬苓一兩炒,各炒令黃色,取術(shù)用),川烏(炮,去皮,臍)、附子(炮,去皮,臍)、川楝子(酒浸,去核)、巴戟天(去心,炒)、白術(shù)(炒)、陳皮(炒)、茯苓(炒)、肉豆蔻(煨)、木香陳皮(焙)、熟地黃(酒浸蒸十次,火焙)、菟絲子(酒浸,炒)、茴香、黑牽牛(半生,半炒)、山藥(炒)、晩蠶蛾(去頭、足、翅,炒)胡蘆(酒浸,炒)、肉桂、石斛(炒)、川牛膝(酒浸,炒)各一兩,肉蓯蓉(酒炙)、破故紙(炒)、杜仲(炒去絲)各二兩。為末,酒煮面糊為丸,梧桐子大,每服四十丸,空腹鹽湯送下。功能壯陽益腎強筋壯骨,生血駐顏,扶老資壽。治真氣虛憊,腳膝緩弱,目暗耳鳴,舉動疲乏,夜夢遺精,小便頻數(shù),及一切虛損之證。

2加味金剛丸

加味金剛丸錄自《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣·痿病》,由萆薢、木瓜、牛膝、菟絲子、杜仲、肉蓯蓉組成。主治筋骨痿軟。劉渡舟先生常用此方治療下肢痿軟無力者

3通關(guān)丸

通關(guān)丸出自李杲《蘭室秘藏》卷下小便淋閉門。組成為:黃柏(去皮,剉,酒洗、焙)、知母(剉,酒洗,焙干)各一兩,肉桂五分。上為細(xì)末,熱水為丸,如梧桐子大。每服一百丸,空心白湯送下,頓量足令藥易下行。主治“熱在下焦血分”“不渴而大便燥,小便不通”。

劉渡舟先生多遵《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣·小便不通》所載運用本方,其歌括云:“不渴知柏桂通關(guān)”,其注云:“陰虛者,宜通關(guān)丸”。先生也對陳念祖《時方歌括》背得爛熟:“尿癃不渴下焦疏,知柏同行肉桂扶,丸號通關(guān)能利水,又名溢腎補陰虛?！迸R床上,先生常用此方治療小便不通利而不渴者。

4.通氣散

通氣散錄自《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣·腰痛》,組成為:木香、陳皮、穿山甲、元胡索、甘草、小茴香、白牽牛。其歌括云:“氣滯閃挫通氣散,木陳穿索草首

牽;血瘀不移如錐刺,日輕夜重活絡(luò)丹?！眲⒍芍巯壬貏e喜歡用此方,凡外傷閃挫

局部疼痛者,必用之,亦多能獲顯效。

五、醫(yī)案

(1)頭痛案

李某,男,32歲?；颊邽槠囁緳C,夏日開車時因天氣炎熱,常在休息時暢飲冰鎮(zhèn)啤酒或汽水,每日無度。至秋即覺頭痛,每每在夜晚發(fā)作,疼痛劇烈,必須以拳擊其頭部,或服止痛藥片始能緩解。伴有視物昏

花,病程已一月多。望其人面色黧黑,舌質(zhì)淡嫩,苔水滑,脈沉弦而緩。此屬陽虛水泛,濁陰上竄,清陽被蒙之證。

附子12克茯苓18克白術(shù)9克/生姜12克

白芍9克桂枝6克炙甘草6克

服藥六劑后,頭痛明顯減緩,改服苓桂術(shù)甘湯四劑而愈。

(2)房勞傷飲案

郝某,男,30歲。夏月行房事后,因覺燥熱而飲涼啤酒近一升,至黎明時忽覺少腹疼痛拘急,不一會疼痛加劇,四肢頭面冷汗淋漓,其妻陪同急請中醫(yī)診治。

其人面色蒼自,詢知小便短少色。兩手脈皆沉,尺部脈尤甚,舌苔白潤。此乃少陰陽虛寒證,水邪不化為病。

附子12克 生姜12克 茯苓15克 白術(shù)10克白芍10克

服藥一劑而安

(3)腹痛腹瀉案

孫某,女,60歲。左上腹部隱隱冷痛如掌大,每于子夜時分疼痛發(fā)作,丑時腹瀉,完谷不化,有黏液如涕,或如爛柿,腹中雷鳴,出冷汗,納食減少。經(jīng)服胃舒平、酵母片及溫胃理氣等中藥無效。病程已有三個

多月,詢知病證起于天寒食冷,因體陽虛弱,以致脾腎俱寒。先用附子粳米湯,服二劑后胃痛、腸鳴減輕。

再診時告知后背惡寒而疼痛,改用真武湯溫陽利水,以治寒邪

附子15克生姜15克白芍10克白術(shù)10克茯

苓15克

二劑后腹背疼痛止,惡寒輕,腹瀉未作。因左脅有時作疼,是寒邪犯于厥陰,于上方中加入?yún)擒镙?5克,又服一劑而證消。

（4）1.用于治療眩暈

孫某某,男,72歲。1997年4月30日初診。腦供血不足,語謇,頭眩暈,腿軟，頭重腿輕,頸項強不利,背痛,右手右腿麻,大便日2次。舌淡紅,苔白,脈沉弦。用真武湯加葛根、桂枝。處方:制附子10g、白術(shù)10g、茯苓30g、白芍10g、生姜10g、桂枝10g、葛根12g。7劑。1997年5月14日二診。頭暈時作,二便調(diào)。舌胖大

脈滑。用澤瀉湯。處方:澤瀉30g、白術(shù)15g劑。1997年6月4日三診。頭暈耳癢

臂麻痛。舌紅,苔薄白。用柴胡桂枝湯。處方:柴胡15g、黃芩10g、半夏10g、黨參10g,炙甘草6g、生姜6g、大棗6枚、桂枝12g、白芍12g7劑。

辨證用方思路:一診抓主證腿軟、頭重腳輕(類似振振欲僻地)辨為真武湯證,用真武湯。頸項強直不利,為太陽陽明經(jīng)氣不利,仿桂枝加葛根湯法,加葛根、桂枝

二診抓主證頭眩、舌胖大苔滑,辨為澤瀉湯證,用澤瀉湯原方。三診抓主證臂麻痛,

辨為柴胡桂枝湯證,用此原方。

特別提示:用柴胡桂枝湯治療手臂、肩臂麻是劉渡舟先生的創(chuàng)新用法與經(jīng)驗。值

得重視。

（5）.用于治療高血壓病

安某某,女,51歲。1999年7月29日。高血壓病,頭暈,腰痛,腹脹,劉渡舟先生問:“大便稀不稀?”患者答:“每天干、稀各1次?！毕壬鷨?“尿多不多?利不利?”患者答:“尿少”“尿不太利”。先生問:“胃脘脹不脹?”患者答:“不脹”。舌淡胖大白水滑。用真武湯合澤瀉湯。處方:澤瀉20g、茯苓30g、白術(shù)12g、白芍10g、生姜10g、制附子8g。7劑

辨證用方思路:問大便,意在判斷腹脹是不是理中湯證;問尿多不多、利不利,是根據(jù)眩暈判斷是不是真武湯證(《傷寒論》316條有“小便不利”);問胃脘脹不脹

意在鑒別是不是苓桂術(shù)甘湯證(“心下逆滿”)。抓主證眩暈、小便不利,辨為真武湯證;根據(jù)舌淡胖大,苔水滑,辨為澤瀉湯證。用兩方合法。

（6）.用于治療浮腫

張某,女,27歲。1998年3月11日二診。上方用防己黃芪湯。現(xiàn)心慌,手、足、面部浮腫,痰多,遇冷腰痛,手涼足涼,白帶多,月經(jīng)延遲10天。舌胖,苔薄白。用真武湯合腎著湯。處方:附子10g、白術(shù)15g、茯苓30g、白芍12g、生姜12g,干姜6g。7劑。1998年4月1日三診。浮腫減輕,心慌,手足顫動,手足涼。舌胖、苔白膩。用真武湯合苓桂術(shù)甘湯。處方:附子8g、白術(shù)12g、茯苓30g、白芍12g、生姜10g、桂枝14g、黨參14g。14劑。1998年4月15日四診。浮腫減輕,手足仍顫動,心慌,大便2-3天1次。舌淡胖,苔白。用真武湯。處方:附子8g、白術(shù)10g、茯苓30g、白芍12g、生姜10g、桂枝12g、黃芪20g。14劑。

辨證用方思路:前方用防己黃芪湯治浮腫,二診抓主證手足冷,結(jié)合浮腫辨為真武湯證;抓主證腰冷痛,白帶多,辨為腎著湯證。用兩法合方。三診手足仍冷,再用

真武湯,另根據(jù)舌胖,心慌(心悸),手足顫動,辨為苓桂術(shù)甘湯證,用兩法合方。心慌甚,加黨參。四診抓主證手足顫動,舌淡胖,辨為真武湯證,用此方。另仿防己茯苓湯法加桂枝、黃芪。

特別提示:劉渡舟先生根據(jù)甘草干姜茯苓白術(shù)湯治腰中冷,“如坐水中”癥,悟出此方可治婦人白帶甚多者。臨證凡是白帶多如注者,輒用此方,每可獲良效。

（7）膝某某,男,46歲。1999年1月20日初診。腿腫半年,背酸累,惡寒,足涼,腿沉無力,大便溏而少。舌淡紅,苔白。用真武湯加防己、黃芪。處方:附子12g、白

術(shù)12g、茯苓30g、白芍10g、生姜10g、防己12g、黃芪30g。7劑。1999年1月27日二診。下肢腫脹消,腿有力。舌紅,苔白。用真武湯合防己黃芪湯。處方:附子12g、白術(shù)12g、茯苓30g、白芍10g、生姜10g、防己15g、黃芪30g、炙甘草6g。7劑。1999年2月10日三診。未浮腫,諸癥見好。用真武湯。處方:附子10g、白術(shù)10g、茯苓30g、白芍10g、生姜10g。14劑。

辨證用方思路:一診抓主證惡寒、足冷、腿沉、便溏,辨為真武湯證,用真武湯。

腿腫,仿防己黃芪湯法,加防已、黃芪利水。二診腫消,繼續(xù)用真武湯合防已黃芪湯鞏固療效。三診再用真武湯扶陽利水。

(8)蔣某某,男,65歲。1998年10月7日二診。腿腫,上方用防己黃芪湯加味,服

藥后腿腫見消,上肢顫抖。舌淡紅,苔白。用真武湯加防己。處方:附子10g、白術(shù)

10g、茯苓30g、白芍10g、生姜10g、防已15g。7劑。1998年10月14日三診。下肢浮腫全消,右上肢無力與顫抖減。舌胖大,苔白膩。用防己黃芪湯加茯苓。處方:防己15g、黃芪30g、白術(shù)14g、炙甘草4g、生姜10g、大棗3枚、茯苓30g。7劑。

辨證用方思路:前方根據(jù)下肢水腫,用防己黃芪湯。二診抓主證上肢顫抖(類似

“振振欲僻地”),結(jié)合腿腫,辨為真武湯證,用真武湯。另仿防己黃芪湯法,加防己

利水。三診腫消,再用防己黃芪湯加茯苓鞏固療效。

特別提示:三診下肢浮腫全消,右上肢無力與顫抖減輕,為什么不守方守法,再用真武湯加防己?這里體現(xiàn)了劉渡舟先生“點到為止”的理論,以防過用真武湯附子劑損傷陰血。

來源于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院宋孝志教授的經(jīng)驗。宋孝志教授治“心衰”水腫擅用雞鳴散。

見我,約我去她家為去其診治。視其雙下肢高度浮腫,浮腫從腳上延至膝下,足和踝

部浮腫尤甚,足面腫脹如同一個小饅頭放在足面,踝部得連襪子的開口部需要剪開

才能穿上。浮腫的部位用手指按壓即成為一個陷窩,好長時間不能恢復(fù)起來。手指冰涼,平時怕冷,即使是夏季也要穿毛背心之類的衣服天便不干,但較費力,小便頻

數(shù),量少,夜尿甚多。疲乏,氣短,颶沉重,行走腿軟無力。青胖犬,質(zhì)淡黯,苔白厚膩滑,脈沉弦緩。有血壓高病史,測血壓為170/100mmHg。平時有咯痰。用真武湯加紅參。處方:制附子6g(先煎)白術(shù)10g、茯苓20g、白芍15g、生姜10g、紅人參

6g。2劑。服藥后小便增多,周身氣力增加,下肢浮腫明顯減輕,足踝部浮腫基本消

失,已能穿上鞋襪,咯痰量減少?；颊咭捕嗅t(yī),看此方有效,就連續(xù)服此方直至下

肢浮腫全消。并保存此方,只要遇到下肢浮腫復(fù)發(fā),就用此方買藥自服,隨即也能生

效。(王建紅醫(yī)案)

辨證用方思路:本案遵照劉渡舟先生用方思路,抓主證腿沉重,浮胂,脈沉,舌胖大苔水滑等,辨為真武湯證,用此方。因行走腿軟無力,全身沒有勁,遵先師手法,加紅參。

2.用于治療肺大泡

俞某某,男,77歲。2005年8月7日初診?；颊咭蜃呗凡簧?摔了一跤,發(fā)生左腿股骨骨折。當(dāng)即去北京某醫(yī)院行外科手術(shù)治療,手術(shù)時曾更換一塊骨頭。術(shù)后出現(xiàn)

左肺大泡,遂轉(zhuǎn)北京安貞醫(yī)院,據(jù)患者講,先從胸部打洞手術(shù),效果不理想,又行開

胸手術(shù)。繼后右肺又發(fā)生肺大泡,又再次打洞,再次開胸做手術(shù)。術(shù)后胸膜粘連,出

現(xiàn)胸水,咳嗽哮喘,胸痛。有“房顫”史,胸前震動,雙手發(fā)抖。有肝硬化,全身水腫,下肢凹陷性水腫,腿腫如象腿。曾請兩家醫(yī)院中醫(yī)科的醫(yī)生診治,服中藥后發(fā)生水瀉,至今一直是水性便,1日4~5次。脈沉、結(jié)代,舌嫩紅少苔,水滑欲滴。用真武湯合小青龍湯。處方:制附子10g、白術(shù)10g、茯苓30g、白芍6g、生姜8g、炙麻黃10g、桂枝10g、細(xì)辛3g、五味子12g、炙甘草6g、干姜8g。3劑。2005年8月23日二診。服上方1劑藥,水樣泄瀉止,水腫減輕,“房顫”、咳喘也減輕。服3劑藥后,喘咳、胸痛止,顫抖進一步減輕,但下肢仍有凹陷性水腫。舌紅少苔,舌面水滑欲滴,脈沉結(jié)代。用雞鳴散合苓桂術(shù)甘湯。處方:紫蘇葉10g、吳茱萸6g、桔梗10g、生姜10g、木瓜10g、陳皮10g、炒檳榔10g、茯苓30g、桂枝10g、白術(shù)10g、炙甘草6g、杏仁10g、紫菀10g、款冬花10g。4劑。2005年08月27日。此方有特效,服后哮喘止,“房顫”大減,水腫明顯減退,尿通利,患者自述尿量很多,要不停地尿,今天早上起來時水腫完全消失,只是較長時間走路到國醫(yī)堂后下肢又有點腫。胃口也開,以前口中不知道食味,現(xiàn)在味覺已經(jīng)出現(xiàn)。舌嫩紅少苔,水滑,脈沉結(jié)代。用上方加桃仁10g,以活血逐瘀治療胸膜粘連。(張文選醫(yī)案)

辨證用方思路:一診遵照劉渡舟先生手法,抓主證脈沉、舌胖大水滑、浮腫、顫

抖等,辨為真武湯證;根據(jù)咳喘,胸水等,辨為小青龍湯證。用兩法合方。二診遵劉

渡舟先生經(jīng)驗,抓主證下肢凹陷性水腫,辨為雞鳴散證;根據(jù)舌水滑、“房顫”,辨為

苓桂術(shù)甘湯證。用兩方合法。另加杏仁、紫菀、款冬花止咳喘,并宣肺以利水。

特別提示:劉渡舟先生用雞嗚散治療心性水腫的經(jīng)驗來源于宋孝志先生,宋孝志

先生是北京中醫(yī)藥大學(xué)教授,在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院內(nèi)科任醫(yī)生,對仲景經(jīng)方的臨床應(yīng)用有深入的研究,積累了豐富的經(jīng)驗。對雞鳴散的運用有獨特的見解。

3、用于治療呃逆

譚某某,男,34歲。2004年11月27日初診。呃逆3年,饑餓后或食后加重,夜間

為甚,汗多,頭汗更多,每次吃完飯時,汗出如同從水中撈出來一樣。胃脘時脹,自

覺胃中氣逆則打嗝。舌淡嫩紅,苔白膩滑,脈弦尺沉軟。用蘇子降氣湯。處方:紫蘇

子10g、前胡10g、厚樸10g、陳皮10g、清半夏15g、茯苓30g、當(dāng)歸10g、肉桂3g、沉香2g(分沖)、生姜6g、大棗4枚。6劑。2004年12月4日二診。自覺呃逆略減,表現(xiàn)為打嗝時變得輕松。左側(cè)脅下不舒,一按壓或拍打左脅則想打嗝。舌淡嫩紅胖大,苔薄白水滑,脈弦尺沉弱。用真武湯。處方:制附子5g、茯苓30g、白術(shù)15g、白芍10g、生姜10g7劑。200年12月11日。服藥后不僅呃逆止,而且多汗也愈,改用越鞠丸調(diào)理。(張文選醫(yī)案)

辨證用方思路:一診根據(jù)苔膩,胃中氣逆而呃逆辨為蘇子降氣湯證,用此方,去甘守的甘草,加淡滲通陽的茯苓。二診根據(jù)脈沉弱,舌淡胖,苔水滑,辨為真武湯證,用真武湯

4.用于治療高血壓眩暈

張某某,女,62歲。住北京芍藥居。2015年6月10日初診。素有糖尿病、高血壓。之前腹瀉曾來我處看診,用附子理中湯而愈。后因腰椎病住北京某院手術(shù)。出院后血壓高,持續(xù)不降。高壓在150-170mmHg之間,低壓在100mmHg左右,用西藥降壓藥也不能理想降壓。其主要癥狀為眩暈,自覺走路不穩(wěn),搖搖晃晃,總怕摔倒,四肢冰涼,腿腫脹,小便次數(shù)特別多,夜間尤頻,每夜都因小便而睡不好覺。舌淡紅胖大,苔白,脈沉。用真武湯。處方:制附子12g茯苓30g蒼術(shù)15g白芍10g生姜10g。5劑。2015年6月16日二診。服藥后眩暈減輕百分之七八十,血壓也下降至正常。尿頻、下肢腫均有減輕。舌淡,苔自,脈沉。繼續(xù)用上方。處方:制附子15g茯苓30g、蒼術(shù)15g、白芍10g、生姜10g  7劑。眩暈止,腿腫消,尿頻進一步減輕后用甘草干姜湯、香砂六君子湯化裁調(diào)理而尿頻愈。(王建紅醫(yī)案)

辨證用方思路:

診抓主證眩暈,走路搖搖晃晃(類似頭眩,振振欲擗地),辨為真武湯證,用真武湯原方

【解說】真武湯,又稱玄武湯。玄武為北方鎮(zhèn)水之神,因本方有扶陽祛寒鎮(zhèn)水之功,所以名為真武湯,用于少陰陽虛有寒,水氣不化等證?！秱摗氛f:“腹痛,小便不利…此為有水氣”,指出了本證的病機關(guān)

鍵所在。陰虛陽亢者多動風(fēng),而陽衰陰盛者每多動水這是疾病發(fā)生發(fā)展的一個基本規(guī)律。陽虛動水,一般用苓桂劑進行治療,如果病及于腎,陽氣虛衰,心悸頭眩,站立不穩(wěn),振振欲擗地,則必須用真武湯治療。服用真武湯后,腎陽得溫,而水氣猶未能盡化,則又可用苓桂劑溫藥和字之。