薛萬祥要重視腦卒中的康復(fù)治療(2007-09-16 20:05:13)

最新資料表明，在我國(guó)疾病譜中，腦卒中已躍居第二位，腦卒中的致殘率高達(dá)62.6%～70%，其中50%生活不能自理。長(zhǎng)期以來，我國(guó)綜合性大醫(yī)院對(duì)腦中風(fēng)急性期的患者注重藥物治療，忽視急性期的康復(fù)治療，在住院期間幾乎沒有開展康復(fù)治療，錯(cuò)過了康復(fù)的最好時(shí)機(jī)。不少患者雖然保全了生命，卻遺留了嚴(yán)重殘疾，最后只能返回家庭，不能回歸社會(huì)?？墒窃谟行┽t(yī)院，對(duì)腦卒中患者積極地進(jìn)行康復(fù)治療，使他們90％能恢復(fù)步行，25％上下肢的活動(dòng)功能基本恢復(fù)，可參加一些簡(jiǎn)單的勞動(dòng)和工作，而對(duì)照組只有60％能恢復(fù)步行，5％上下肢的活動(dòng)功能基本恢復(fù)。所以早期康復(fù)治療可明顯降低腦卒中的致殘率和致殘程度。

腦卒中患者的功能恢復(fù)主要發(fā)生在病后6個(gè)月內(nèi)，尤其是頭3個(gè)月內(nèi)，實(shí)踐證明，腦卒中在發(fā)病的半年之內(nèi)，是肢體功能恢復(fù)的最佳時(shí)期，切不可忽視，要重視合理的康復(fù)治療，盡早進(jìn)行。 腦卒中的康復(fù)治療要根據(jù)病情越早越好，一般來說，缺血性腦卒中患者，只要神智清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不再發(fā)展，48小時(shí)后即可進(jìn)行康復(fù)，而腦出血患者則相對(duì)較晚（病后2－3周）。康復(fù)治療在腦卒中發(fā)病后前3個(gè)月效果最顯著，如不早期康復(fù)，肢體的運(yùn)動(dòng)可呈現(xiàn)異常行走模式，即誤用綜合征或廢用綜合征的形成，出院后再進(jìn)行康復(fù)，常常事倍功半，不能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，而腦卒中的早期康復(fù)治療可以最大程度減少殘疾對(duì)正常生活的影響。

腦卒中康復(fù)治療目的是：預(yù)防廢用性綜合征，防治壓瘡、肩一手綜合證、關(guān)節(jié)攣縮、廢用性肌肉萎縮、肩關(guān)節(jié)半脫位等常見的并發(fā)癥；促進(jìn)功能恢復(fù)；充分發(fā)揮殘余功能；為主動(dòng)性訓(xùn)練創(chuàng)造條件；爭(zhēng)取生活自理、回歸家庭、社會(huì)及工作?！?span lang=EN-US>

腦中風(fēng)康復(fù)治療包括三級(jí)，一級(jí)康復(fù)是在發(fā)病開始一月內(nèi)，主要內(nèi)容包括正確的體位擺放，被動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，開始床上的主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練及床上自理活動(dòng)。

二級(jí)康復(fù)一般為病后第2個(gè)月初至第3個(gè)月末。這一期患者的主動(dòng)性運(yùn)動(dòng)開始恢復(fù)，但由于聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)的存在和抗重力肌的痙攣而使運(yùn)動(dòng)不能很好隨意協(xié)調(diào)地進(jìn)行，完成不了精細(xì)快速的運(yùn)動(dòng)。這一時(shí)期康復(fù)的目的是降低肌張力以緩解痙攣，打破共同運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)模式，盡可能訓(xùn)練肌肉關(guān)節(jié)能夠隨意獨(dú)立的運(yùn)動(dòng)，提高各關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性。內(nèi)容主要包括站立訓(xùn)練、站立平衡、單腿站立、行走訓(xùn)練和上下樓梯訓(xùn)練，以解決患者行走問題。

三級(jí)康復(fù)為恢復(fù)后期及后遺癥期?；颊叨嗷氐缴鐓^(qū)或家中進(jìn)行康復(fù)，這一時(shí)期康復(fù)的主要目的是如何使患者更加自如地使用患側(cè)，如何通過訓(xùn)練更好地掌握各種家庭日常生活能力，在保證運(yùn)動(dòng)質(zhì)量的基礎(chǔ)上提高速度，最大限度提高生活質(zhì)量，使患者回歸家庭、社會(huì)及工作。

許多患者及家屬并不知道應(yīng)該怎樣開展腦卒中的康復(fù)治療。其實(shí)，腦中風(fēng)發(fā)病后可通過體位擺放、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等，預(yù)防或減輕肢體痙攣及后遺癥的發(fā)生，待病情穩(wěn)定后即可開始主動(dòng)訓(xùn)練。由于翻身和關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)只能預(yù)防褥瘡、肺炎和關(guān)節(jié)攣縮，并不能預(yù)防廢用性肌萎縮等其他后遺癥，也沒有明顯促進(jìn)功能恢復(fù)的作用，所以對(duì)患者還要盡早開始下一階段的主動(dòng)訓(xùn)練。

為了達(dá)到較好的效果，腦卒中患者在康復(fù)治療過程應(yīng)注意以下問題：

    　①　注意正常的肢體擺放位置。要擺放好體位，重視對(duì)患肢的保護(hù)，不要讓患肢長(zhǎng)時(shí)間保持一種姿勢(shì)，以免導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，長(zhǎng)時(shí)間壓迫患肢，阻礙患肢血液循環(huán)。從發(fā)病當(dāng)日起，如果生命體征平穩(wěn)的患者，病人要盡量多活動(dòng)患肢，如抬手、伸腿等。如果病人不能運(yùn)動(dòng)，家屬應(yīng)該幫助病人在床上做肢體關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮?；顒?dòng)患肢時(shí)，動(dòng)作一定要輕柔，以免過度牽拉肢體導(dǎo)致關(guān)節(jié)脫位或損傷。應(yīng)合理選用床墊，床太硬易發(fā)生壓瘡，太軟使身體下陷不易變換體位。應(yīng)每2小時(shí)翻1次身。每練一個(gè)動(dòng)作，務(wù)必做到姿勢(shì)正確，注意力集中。每鍛煉一處肌肉，應(yīng)使該肌肉連續(xù)多次受到一定強(qiáng)度的刺激，完成一定量的工作負(fù)荷，并逐步增加。在急性期，康復(fù)運(yùn)動(dòng)主要是抑制異常的原始反射活動(dòng)，重建正常運(yùn)動(dòng)模式，其次才是加強(qiáng)肌肉力量的訓(xùn)練?！?span lang=EN-US>

　?、凇∫坏┗颊卟∏榉€(wěn)定后，就可以進(jìn)行由臥位轉(zhuǎn)入坐位的訓(xùn)練。坐位訓(xùn)練應(yīng)在軀干具有平衡能力時(shí)進(jìn)行，由于患者臥床許多天要有一個(gè)適應(yīng)過程，進(jìn)行坐位訓(xùn)練時(shí)可先抬高床頭30°，坐10分鐘，無頭暈心慌，然后從45°～9 0°，時(shí)間30分～1小時(shí)逐漸增加，以防止發(fā)生直立性低血壓。如果病人能在床上平穩(wěn)坐后，再雙腳下垂，進(jìn)一步練習(xí)在床邊坐，可在病床邊放一把椅子，要求病人每天至少坐椅子3次，以避免長(zhǎng)期臥床帶來的衰弱。

?、邸〔∪四塥?dú)立坐穩(wěn)后接著開始訓(xùn)練站立。從坐位到立位的康復(fù)訓(xùn)練方法是：以健手支撐床面，轉(zhuǎn)移到床邊雙腳擺正位置，雙手十指交叉 (患肢大拇指在最上面 )前舉并彎腰，將身體前傾，利用重心的前移，抬臀而使身體直立。

④　練習(xí)行走?；颊吣塥?dú)自站穩(wěn)后，讓患者重心逐漸移向患腿，訓(xùn)練患腿的持重能力。在患者可獨(dú)立站位平衡，患腿持重達(dá)體重的75％以上，并可向前邁步時(shí)，才能開始步行訓(xùn)練。對(duì)多數(shù)患者而言，不宜過早地使用手杖，以免影響患側(cè)訓(xùn)練。在步行訓(xùn)練前，先練習(xí)雙腿交替前后邁步和重心的轉(zhuǎn)移，指導(dǎo)和糾正患者不正確的體姿和步態(tài)，要囑患者在步行訓(xùn)練中抬頭向前看，保持身體平衡。近年來有些醫(yī)院利用部分減重支持裝置提早進(jìn)行步行訓(xùn)練，使患者在步行能力和行走速度恢復(fù)方面均收到了較好的效果。

⑤　進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力的訓(xùn)練。一旦患者肢體肌力有了較好的恢復(fù)，就要訓(xùn)練日常生活能力，如自主飲食能力，自己如何穿脫衣物，如何進(jìn)行人個(gè)衛(wèi)生清潔，排泄大、小便動(dòng)作的自立，洗澡、做家務(wù)等，使患者盡量能達(dá)到生活自理，以減輕家庭、社會(huì)負(fù)擔(dān)，找回自尊，回歸社會(huì)、家庭。

⑥　除運(yùn)動(dòng)康復(fù)外尚應(yīng)注意言語、認(rèn)知、心理、職業(yè)與社會(huì)康復(fù)治療等。

⑦　腦卒中患者因偏癱、失語等后遺癥，生活不能完全自理，不少患者會(huì)有不同程度的焦慮、抑郁等表現(xiàn)，情緒波動(dòng)大，悲觀、易怒、暴躁或抑郁、焦慮等不同表現(xiàn)的心理障礙，在這種情況下，家人要理解，想辦法改善病人的不良情緒，必要時(shí)可配合藥物治療。醫(yī)務(wù)人員要積極進(jìn)行心理疏導(dǎo)，穩(wěn)定病人的思想情緒，通過溝通、說理、教育、暗示、心理分析、音樂、運(yùn)動(dòng)、放松靜默等多種心理治療方法，使病人樹立康復(fù)信心，解除心理障礙。

⑧　腦卒中康復(fù)治療實(shí)質(zhì)是學(xué)習(xí)，鍛煉，再鍛煉，再學(xué)習(xí)，是調(diào)動(dòng)剩余腦組織功能的重組和強(qiáng)化殘余功能，增強(qiáng)代償能力，要求病人理解并積極投入才能取得良好的康復(fù)效果?？祻?fù)是一個(gè)持續(xù)的過程，應(yīng)將康復(fù)貫穿于日常生活中。

康復(fù)訓(xùn)練最好是在專業(yè)康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行，制訂康復(fù)計(jì)劃，定期評(píng)估，指導(dǎo)患者家屬或護(hù)工協(xié)作訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)量應(yīng)適度控制，訓(xùn)練強(qiáng)度應(yīng)由小到大。如果患者經(jīng)過一天的訓(xùn)練，休息一夜后仍感疲勞，則顯示運(yùn)動(dòng)量過大，應(yīng)酌情減量。切勿鍛煉過度，避免過度疲勞影響康復(fù)過程。鍛煉必須按規(guī)定的時(shí)間進(jìn)行，避免偏重鍛煉某部位，而忽視鍛煉其他部位。避免“超保護(hù)”現(xiàn)象，讓病人在其力所能及的范圍內(nèi)獨(dú)立做事、獨(dú)立行動(dòng)。訓(xùn)練頻率應(yīng)保持在每周至少2～3天，每天1～2次，每次約30～40分鐘。應(yīng)將訓(xùn)練內(nèi)容納入日常生活活動(dòng)之中，結(jié)合起來進(jìn)行訓(xùn)練。

患者有以下情況時(shí)不應(yīng)做康復(fù)訓(xùn)練治療：①安靜休息時(shí)心率>100次/分，舒張壓>120mmHg; 收縮壓>195mmHg，有勞累性心絞痛，心功能不全在II級(jí)以上，重度心律不齊，合并有心肌梗死；②上消化道出血；③呼吸道感染；④腎功能不全；⑤　體溫在38oC 以上。

腦卒中的特點(diǎn)是，障礙與疾病共存，故康復(fù)治療應(yīng)與藥物治療同時(shí)進(jìn)行。腦卒中的藥物治療，不同病期應(yīng)有不同的藥物治療，現(xiàn)在多主張中西醫(yī)結(jié)合的治療原則，有更好的治療效果。當(dāng)病情穩(wěn)定進(jìn)入恢復(fù)期時(shí)，西醫(yī)西藥主要以穩(wěn)定血壓、促進(jìn)腦代謝和神經(jīng)功能的恢復(fù)為主，采用腦循環(huán)促進(jìn)劑和腦代謝賦活劑的藥物，如尼莫地平、銀杏葉類藥物，西比靈、腦活素等。許多中藥也有較好效果，進(jìn)行中醫(yī)中藥治療要根據(jù)中醫(yī)辨證施治的原則，因病因病機(jī)的不同而采用不同的方法。

腦卒中患者常常表現(xiàn)為語言不利、半身不遂為主的兩大功能障礙，因?yàn)槟X卒中患者大腦皮質(zhì)功能重組是有限的，要提高功能恢復(fù)的程度，使患者能夠恢復(fù)語言和運(yùn)動(dòng)功能，針灸、按摩與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療是極為重要的方法，通過針灸、按摩等治療，可以明顯改善語言和運(yùn)動(dòng)功能。
　　①　針灸療法：頭面部以百會(huì)、上星、印堂、迎香、太陽、下關(guān)、地倉(cāng)、人中、風(fēng)池等穴為主，上肢以肩髃、曲池、外關(guān)、合關(guān)為主，下肢以環(huán)跳、陽陵泉、足三里、昆侖、太沖為主，每次留針20min，每日1次，10天為一療程，休息3天后，可再行第二療程。②　按摩療法：順序可先從頭部開始，以輕柔為主，用拇指揉摩病人頭部5次，用手揉拿病人上肢5次，然后用手指在肌腱部位做彈指法1～2次，同時(shí)按揉和活動(dòng)各關(guān)節(jié)，下肢屈曲數(shù)次，并用拇指揉按足背面各趾間數(shù)次，每次按摩30min，每天1次，15天為一療程，按摩時(shí)間長(zhǎng)短與力量大小要因人而異。