影像診斷報(bào)告書寫規(guī)范

911jjw 2011-04-14

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影像診斷報(bào)告書寫規(guī)范

一、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告的格式
    CR、DR、CT、MRI、影像學(xué)資料反映疾病在某一階段的病理變化和(或)功能改變。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告是提供臨床參考的重要診斷依據(jù)，對(duì)臨床診斷治療起到非常重要的作用：診斷報(bào)告的內(nèi)容必須客觀地反映其變化，符合質(zhì)量保證與質(zhì)量控制要求。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書的格式應(yīng)包括以下5項(xiàng)：
1)        一般資料。
2)        檢查名稱、檢查方法或技術(shù)。
3)        醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)。
4)        醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷。
5)        書寫報(bào)告醫(yī)師簽名。
二、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書的內(nèi)容
  規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書的五個(gè)項(xiàng)目所包括的內(nèi)容各不相同，但卻有一定聯(lián)系。每一項(xiàng)目應(yīng)書
  寫的內(nèi)容如下。
1．一般資料
    醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷報(bào)告書一般為表格式，各醫(yī)院可根據(jù)各種不同設(shè)備設(shè)計(jì)各自的表格。一般資料
    包括患者姓名、性別．年齡、科別、住院號(hào)、病區(qū)、病床、門診號(hào)、CR號(hào)、DR號(hào)、CT號(hào)、MRI
    號(hào)、X片序號(hào)、檢查日期、報(bào)告日期等。報(bào)告書寫者應(yīng)逐一填寫。檢查號(hào)可以統(tǒng)一編號(hào)或分成幾
    項(xiàng)，如X線號(hào)（CR、DR、）CT號(hào)、MRI號(hào)等。
2．檢查名稱，檢查方法或技術(shù)
對(duì)于常規(guī)檢查要注明檢查名稱，特殊檢查要注明檢查方法或技術(shù)。
3．醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)
1)    臨床對(duì)醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷所要求的內(nèi)容，即闡明有無(wú)臨床疑似疾病的表現(xiàn)或征象。如有，則應(yīng)對(duì)
       所出現(xiàn)的病變部位、大小、范圍、密度、形態(tài)及其與周圍組織的關(guān)系等加以描述，并對(duì)該疾病
       應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的征象說(shuō)明“未見”。
2)    臨床所疑疾病以外的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)：①意外或偶然發(fā)現(xiàn)“臨床所疑疾病”以外疾病的征象，如骨外
       傷患者所攝骨骼片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤；②正常變異的表現(xiàn)；③成像偽影；④難以定性的或可
       疑的征象。
3)    對(duì)有鑒別診斷意義的陰性征象應(yīng)加以描述。
4．醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷
     醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷有其局限性。不同疾病可有類似表現(xiàn)，同一疾病又可有不同表現(xiàn)，而且隨時(shí)間改
    變，病變可發(fā)生變化。因此，醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷要密切結(jié)合臨床資料．必要時(shí)要親自檢查患者，以
    提高診斷符合率。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷為整個(gè)醫(yī)學(xué)影像檢查的結(jié)論，不少閱讀報(bào)告的臨床醫(yī)師只閱讀
    這一項(xiàng)。報(bào)告書寫者必須根據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)恰如其分地做出檢查結(jié)論。診斷結(jié)論一般分為四種
    情況：
1)        正?；蛭匆姰惓?。
2)        病變肯定，性質(zhì)肯定。
3)        病變肯定，性質(zhì)不肯定。這種結(jié)論義可分兩種情況：①以某一疾病為主但不典型：②病變征
           象無(wú)特征性。可有多種可能性，依次說(shuō)明可能的疾病。
4)        可疑病變，所見表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為正常變異或各種原因造成的假象。需要病員補(bǔ)
           充檢查，可在診斷結(jié)論后提出建議，如建議補(bǔ)加增強(qiáng)CT掃描或加做MRI其他序列檢查等。
5．醫(yī)師簽名
     簽名醫(yī)師即此份醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書的責(zé)任人。如只有一名醫(yī)師簽名必須由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師
     以上醫(yī)師簽名。如書寫報(bào)告者為住院醫(yī)師，則應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師審核后簽名。對(duì)于正常工作時(shí)間外
     (如夜間)可根據(jù)實(shí)際情況，由放射科主任或醫(yī)院授權(quán)高年資住院醫(yī)師簽發(fā)診斷報(bào)告。
     診斷報(bào)告描寫要如實(shí)反映影像學(xué)改變，重點(diǎn)突出，條理清楚，術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確，字跡清晰。若重要字句
    修改后，報(bào)告則應(yīng)重抄。若近期檢查同一部位．則應(yīng)與老片對(duì)照。診斷報(bào)告留底存檔。
一、普通X線檢查診斷報(bào)告書寫格式
（一）、胸部X線報(bào)告
1)        胸廓：是否對(duì)稱，有無(wú)畸形，骨骼情況。
2)        肺野：肺內(nèi)血管紋理，肺內(nèi)有無(wú)病灶。如發(fā)現(xiàn)病灶，要描述其部位、形態(tài)、邊緣、大小、有
           無(wú)空洞等情況。
3)        肺門：正常、增大，有無(wú)腫塊等。
4)        縱隔：氣管是否正中，縱隔有無(wú)增寬及有無(wú)腫塊發(fā)現(xiàn)等。
5)        橫膈：位置、形態(tài)有無(wú)改變，肋膈角與心膈角情況。
6)        心臟：外形有無(wú)異常變化，心胸比例，各房室情況。
（二）、心臟平片X線診斷報(bào)告
1)        攝片位置。
2)        胸廓：縱隔與橫膈形態(tài)有無(wú)異常。
3)        肺部：重點(diǎn)描述肺門、肺內(nèi)動(dòng)靜脈血管紋理的變化，有無(wú)肺動(dòng)脈高壓或肺淤血等表現(xiàn)。
4)        心臟：心外形增大的類型、肺動(dòng)脈段外形變化、各房室增大的情況、食管左房壓跡變化情
            況。
(三)、泌尿系統(tǒng)X線診斷報(bào)告
1．平片
1)        兩腎輪廓、位置、形態(tài)與大小。
2)        全尿路區(qū)域有無(wú)鈣化或結(jié)石樣陰影。
3)        腰大肌及腹壁脂肪線顯示情況。
4)        脊椎、骨盆區(qū)，骨骼有無(wú)異常。
5)        腸道內(nèi)容情況及其他腹部異常陰影。
2．排泄性尿路造影
1)        兩腎輪廓．位置、形態(tài)．大小。
2)        使用對(duì)比劑名稱、劑量．濃度。
3)        兩腎功能顯影情況：正常、延遲、不顯影。對(duì)腎功能差者，造影需延時(shí)45-60min或更長(zhǎng)時(shí)間攝片觀察。
4)        兩側(cè)腎盞、腎盂輪廓顯示情況。
5)        膀胱充盈情況。
6)        兩側(cè)輸尿管顯示情況。
7)        腰椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。
3．逆行腎盂造影
1)        兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小，注明導(dǎo)管位置
2)        使用造影劑的名稱、濃度、劑量。
3)        兩側(cè)腎盞、腎盂、輸尿管充盈顯示情況。
4)        腰骶椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。
4．膀胱造影
1)        造影劑名稱、濃度、劑量。
2)        膀胱充盈的輪廓、形態(tài)、大小。病理性改變應(yīng)說(shuō)明病變范圍大小、邊界，與鄰近臟器的關(guān)系。

3)        若觀察膀胱壁，應(yīng)測(cè)量其厚度、邊緣與周圍情況。
4)        男性應(yīng)包括前列腺增生向膀胱突出壓迫情況。
5)        其他異常發(fā)現(xiàn)。
（四）、骨與關(guān)節(jié)系統(tǒng)X線診斷報(bào)告
1.骨與關(guān)節(jié)外傷X線診斷報(bào)告
1)        骨折或關(guān)節(jié)脫位部位與名稱。
2)        骨折斷端移位情況，對(duì)位對(duì)線情況。
3)        軟組織有無(wú)積氣、異物或腫脹情況。
4)        骨折斷端或脫位關(guān)節(jié)有無(wú)骨質(zhì)破壞或其他骨質(zhì)改變。
2．關(guān)節(jié)病變X線診斷報(bào)告
    1）關(guān)節(jié)病變發(fā)生部位：干骺端、骨干或關(guān)節(jié)。
    2）骨與關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)有無(wú)異常。如有病變，應(yīng)按基本病理變化重點(diǎn)描述。
    3）  關(guān)節(jié)間隙與軟組織情況。
3．四肢長(zhǎng)骨病變X線診斷報(bào)告
1)        病變發(fā)生部位及累及范圍。
2)        四肢長(zhǎng)骨病變基本病理變化情況應(yīng)重點(diǎn)描述。
3)        軟組織變化情況。
4)        如果是腫瘤病變．應(yīng)描述腫瘤生長(zhǎng)方式(膨脹性、壓迫性或浸潤(rùn)性破壞)與病變、與正常骨組織分界線情況。

4．脊柱病變X線診斷報(bào)告
1)        脊柱曲度變化情況。
2)        病變的部位．?dāng)?shù)目與基本病理變化情況應(yīng)重點(diǎn)描述。
3)        椎間隙改變情況。
4)        軟組織特別是椎旁軟組織改變情況。
（五）、急腹癥平片X線診斷報(bào)告
1．立位片
     胃腸腔有無(wú)擴(kuò)張、積氣、積液或液平面以及膈下有無(wú)游離氣體。
2．臥位片
1)        膈肌位置，肝臟、脾臟、腎臟的輪廓、位置、形態(tài)及大小。
2)        腰大肌與腹膜內(nèi)外脂肪層影。
3)        腸道積氣擴(kuò)張，腸壁厚度，腸道分布與位置如何，有無(wú)腫塊或高密度結(jié)石影。
4)        脊柱，盆腔，骨骼有無(wú)異常。
（六）、消化道造影X線診斷報(bào)告
1.食管造影診斷報(bào)告
1)        胸部常規(guī)透視情況、胃泡大小、食管內(nèi)有無(wú)食物滯留。
2)        食管鋇劑通過(guò)各段充盈情況，有無(wú)受阻、缺損或狹窄。
3)        食管壁柔軟度、擴(kuò)張度，粘膜情況。
4)        經(jīng)過(guò)賁門鋇流情況，有無(wú)受阻，局部有無(wú)腫塊，有無(wú)受壓、移位情況。
5)        胃底部鋇劑充盈情況，膈胃間距離如何。
2.胃腸造影診斷報(bào)告
1)        腹部常規(guī)透視情況。
2)        食管有無(wú)異常。
3)        胃部：類型、位置、張力、蠕動(dòng)、粘膜等情況。
4)        胃壁柔軟度、移動(dòng)度、排空程度。
5)        十二指腸各部形態(tài)，功能變化。
6)        如為全胃腸道造影，應(yīng)觀察各組小腸拈膜位置，走行方向有無(wú)異常，并要連續(xù)觀察直達(dá)回盲
           部顯示為止。
3．結(jié)腸造影診斷報(bào)告
1)        腹部常規(guī)透視情況。
2)        導(dǎo)管插入順利與否。
3)        結(jié)腸各段充盈顯示情況，有無(wú)受阻，位置，結(jié)腸袋形、外形，移動(dòng)度，腸壁柔軟性，排鋇后
           結(jié)腸收縮功能，粘膜皺襞情況。
4)        氣鋇雙重相：粘膜情況，有無(wú)充盈缺損或息肉樣改變等情況。
二、CT與MRl診斷報(bào)告書寫格式
（一）、顱腦與五官CT或MRl診斷報(bào)告
1.顱腦
1)        顱骨骨質(zhì)情況。
2)        腦溝、腦池情況。
3)        腦回、腦灰質(zhì)與腦白質(zhì)情況。
4)        腦室大小、形態(tài)、位置與移位情況。
5)        中線結(jié)構(gòu)是否移位。
           如發(fā)現(xiàn)病灶則應(yīng)重點(diǎn)描述其發(fā)生部位．外形，累及范圍、境界，增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化等
           情況。
2.眼眶
1)        眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)：眶頂、眶底、眶內(nèi)外骨壁。
2)        眶裂與視神經(jīng)管。
3)        眼球：大小、形態(tài)與內(nèi)部結(jié)構(gòu)情況。
4)        視神經(jīng)情況。
5)        眼外肌與眶內(nèi)脂肪間隙情況。
6)        如有增強(qiáng)片，應(yīng)注意眼上部靜脈與眼動(dòng)脈情況。
7)        眶周鼻旁竇與顱內(nèi)情況。
3．耳與顳骨
1)        外耳道情況。
2)        中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隱窩、耳咽管、聽骨鏈等情況。
3)        內(nèi)耳：包括耳蝸、半規(guī)管、面神經(jīng)管等結(jié)構(gòu)情況。
4)        鼓竇入口、鼓竇區(qū)、天蓋與乳突氣房情況。
5)        頸靜脈窩、頸動(dòng)脈管、內(nèi)耳道、乙狀竇以及周圍區(qū)域骨質(zhì)情況。
4.鼻與鼻旁竇
1)        鼻腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，鼻中隔、鼻甲情況。
2)        各組鼻旁竇大小、形態(tài)及骨壁等情況。
3)        鼻腔內(nèi)與各組鼻旁竇內(nèi)密度或信號(hào)有無(wú)異常。
4)        鼻后孔及周圍結(jié)構(gòu)，如眼眶、上頜齒槽骨、鼻咽部等情況。
（二）、頸部CT或MRI診斷報(bào)告
1．鼻咽部
1)        鼻咽腔：腭帆、鼻咽腔側(cè)壁與頂壁、咽隱窩等情況。
2)        咽旁間隙情況，咽鼓管隆突情況。
3)        咽后間隙情況。
4)        咀嚼肌間隙．莖突前咽旁間隙與莖突后咽旁間隙情況。
5)        鼻咽部周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。
2．喉部
1)        聲門上區(qū)：會(huì)厭、杓會(huì)厭皺襞、假聲帶等情況。
2)        聲門區(qū)：真聲帶、喉室腔等結(jié)構(gòu)情況。
3)        聲門下區(qū)情況。
4)        甲狀腺與甲狀旁腺情況。
5)        舌骨、會(huì)厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨等情況
6)        喉旁間隙與喉周結(jié)構(gòu)及頸部其他結(jié)構(gòu)有無(wú)異常。
3．頸部
1)        臟器區(qū)：甲狀腺、甲狀旁腺、食管、喉部與氣管及下咽部結(jié)構(gòu)有無(wú)異常。
2)        兩側(cè)外側(cè)區(qū)：有無(wú)占位灶。
3)        頸后區(qū)：有無(wú)占位腫塊。
（三）、胸部CT或MRI診斷報(bào)告
1)        氣管：主氣管及其各分支情況。
2)        肺門：肺門結(jié)構(gòu)，血管與淋巴結(jié)情況。
3)        肺野：肺葉、肺段、肺小葉情況，發(fā)現(xiàn)病灶應(yīng)重點(diǎn)描述。
4)        胸膜：壁側(cè)與縱隔胸膜及葉間胸膜情況。
5)        縱隔：大血管、心臟各房室及縱隔各組淋巴結(jié)情況。
6)        胸壁：骨骼骨質(zhì)結(jié)構(gòu)與軟組織情況。
7)        橫膈情況。
（四）、心臟CT或MRI診斷報(bào)告
1)        心?。汉穸取⒚芏然蛐盘?hào)有無(wú)異常情況。
2)        心內(nèi)膜情況。
3)        心房：大小、形態(tài)有無(wú)異常情況。
4)        心室：大小、形態(tài)、肌小梁等情況
5)        心瓣膜情況。
6)        心包情況。
7)        肺動(dòng)脈主干與肺靜脈主干情況。
8)        冠狀動(dòng)脈情況。
9)        心臟內(nèi)血流情況。
（五）、腹部CT或MRI診斷報(bào)告
1．肝臟、膽囊
1)        肝臟外形與各葉比例有無(wú)失調(diào)。
2)        肝門結(jié)構(gòu)．肝內(nèi)膽管與膽總管情況。
3)        肝內(nèi)動(dòng)靜脈(包括門脈)主干與分支情況。
4)        肝臟增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化情況，特別注意增強(qiáng)后各期掃描，包括延時(shí)掃描其密度或信號(hào)
           變化情況。
5)        膽囊大小、形態(tài)、膽囊壁、囊內(nèi)有無(wú)占位情況。
6)        腹腔內(nèi)及周圍臟器情況。
2．胰腺
1)        胰腺包括鉤突、頭、體、尾部大小、形態(tài)情況。
2)        膽總管下端與胰管情況。
3)        胰腺增強(qiáng)前、后密度或信號(hào)變化情況。
4)        胰周有無(wú)異常情況。
5)        掃描區(qū)域內(nèi)動(dòng)、靜脈，淋巴結(jié)情況。
6)        周圍臟器情況。
3，脾臟
1)        脾臟大小、形態(tài)、密度或信號(hào)均勻度等情況。
2)        增強(qiáng)前、后密度或信號(hào)變化情況。
3)        脾門與脾周結(jié)構(gòu)情況。
4．腎臟與腎上腺
1)        腎上腺大小、形態(tài)，密度或信號(hào)有無(wú)異常改變情況。
2)        腎臟外形、大小、腎皮質(zhì)與髓質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。
3)        增強(qiáng)前后腎上腺與腎臟密度或信號(hào)變化情況。
4)        腎盞、腎盂與輸尿管上段情況。
5)        腎周間隙、腎筋膜、腎周血管與淋巴組織以及腎周各臟器情況。
（六）、盆腔CT或MRI診斷報(bào)告
1．男性盆腔
1)        膀胱：包括大小、形態(tài)、位置、膀胱壁厚度等情況。
2)        精囊情況。
3)        前列腺情況。
4)        直腸情況。
5)        盆腔各臟器間脂肪間隙情況。
6)        盆腔內(nèi)其他組織情況。
7)        盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。
2.女性盆腔
1)        膀胱情況。
2)        子宮、闊韌帶．附件等臟器情況。
3)        宮頸．陰道情況。
4)        直腸情況。
5)        盆腔各臟器間脂肪間隙情況。
6)        盆腔內(nèi)其他組織情況。
7)        盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。
（七）、脊柱CT或MRI診斷報(bào)告
1)        各椎體包括椎體、椎弓根、椎板、關(guān)節(jié)突．橫突．棘突各部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)、密度或信號(hào)有無(wú)異常
           情況。
2)        各椎間盤結(jié)構(gòu)、形態(tài)、密度或信號(hào)有無(wú)異常情況。
3)        椎管形態(tài)．結(jié)構(gòu)情況：有無(wú)占位灶。
4)        脊膜情況。
5)        脊髓外形、位置、密度或信號(hào)有無(wú)異常改變情況。
6)        椎管內(nèi)如有占位灶，增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化情況。
（八）、四肢關(guān)節(jié)、骨骼CT或MRI診斷報(bào)告
1)        骨皮質(zhì)、骨膜．骨髓腔．骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。
2)        關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)軟骨、半月板等結(jié)構(gòu)情況。
3)        關(guān)節(jié)腔情況。
4)        關(guān)節(jié)滑膜、滑膜囊情況。
5)        軟組織情況。
           如發(fā)現(xiàn)病灶，要求重點(diǎn)描述部位，大小、形態(tài)、邊緣、累及或浸潤(rùn)周圍結(jié)構(gòu)情況，增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化情況。

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