卒中已經(jīng)成為我國(guó)人口死亡和致殘的第一位原因，最新報(bào)道 2010年中國(guó)年卒中死亡人數(shù)髙達(dá)170萬(wàn)，我國(guó)缺血性卒中患者第一年的復(fù)發(fā)率高達(dá)17.7%，顯著高于西方國(guó)家。腦卒中的高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率給我國(guó)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。

血脂異常是缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的重要危險(xiǎn)因素，而對(duì)不同類(lèi)型卒中進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，血清總膽固醇水平升高與缺血性卒中的發(fā)生密切相關(guān)。在冠心病人群中，隨著血清膽固醇水平增髙，其缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加，膽固醇每增加1 mmol/L，缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加25%。

降低固醇的方法包括改變不良的生活方式和藥物治療，這兩種方式均是重要的手段。常用的降血脂藥物包括他汀類(lèi)、煙酸類(lèi)、貝特類(lèi)、膽酸螯合劑及膽固醇吸收抑制劑等。本規(guī)范結(jié)合中國(guó)的國(guó)情和臨床現(xiàn)狀，旨在指導(dǎo)神經(jīng)科醫(yī)生合理地管理血脂，科學(xué)地防治腦卒中。

一、急性缺血性腦卒中血脂管理

2011年發(fā)表的北都柏林人群卒中的隊(duì)列研究表明，在448例急性缺血性腦卒中患者中，早期使用他汀類(lèi)藥物是是預(yù)后改善的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。腦卒中后72h內(nèi)增加他汀類(lèi)藥物劑量在各時(shí)間段均有改善生存率的可能性，急性期他汀治療還可改善早期及1年神經(jīng)功能預(yù)后，調(diào)整其他因素后仍有獲益的趨勢(shì)。增加他汀劑量可進(jìn)一步提高生存率，改善神經(jīng)功能預(yù)后。

2012年Flint等對(duì)來(lái)自美國(guó)17家醫(yī)院的12689例急性缺血性卒中患者資料進(jìn)行了回顧性分析探討缺血性卒中住院前及期間使用他汀與卒中后患者生存率是否具有相關(guān)性，結(jié)果表明無(wú)論在入院前是否用藥，住院期間啟動(dòng)他汀治療的早晚與預(yù)后有關(guān)。而且，他汀應(yīng)用存在“量效”關(guān)系，高劑量組（他汀≥60mg/d）比低劑量組（<60mg/d）獲益更大。

一項(xiàng)納入了215例缺血性卒中患者的小型隨機(jī)試驗(yàn)，其中包括126例患者未長(zhǎng)期服用阿托伐他汀，89例長(zhǎng)期服用他汀類(lèi)藥物患者。將發(fā)病時(shí)間在24h內(nèi)（平均發(fā)病時(shí)間6h）服用他汀類(lèi)藥物的患者隨機(jī)分為停用他汀類(lèi)三天組和繼續(xù)給藥組，該試驗(yàn)結(jié)果顯示卒中急性期短暫停用他汀類(lèi)藥物可與患者三個(gè)月死亡率增加有關(guān)。

而急性期繼續(xù)阿托伐他汀20 mg/d治療，顯著改善了患者神經(jīng)功能評(píng)分，并降低了卒中患者早期神經(jīng)功能缺損發(fā)生率，與停藥組相比，患者梗死灶的體積也顯著減少，結(jié)果表明，急性缺血性卒中患者應(yīng)用他汀治療，可顯著改善患者功能預(yù)后。

一項(xiàng)大型薈萃分析共納入了多個(gè)國(guó)家的27項(xiàng)研究，共113148例患者，評(píng)估了卒中發(fā)病時(shí)他汀治療與良好神經(jīng)功能預(yù)后（改良 Rankin計(jì)分法（mRS）評(píng)分0-2分）和死亡的關(guān)系。結(jié)果表明，卒中發(fā)病時(shí)正在使用他汀治療與臨床預(yù)后有關(guān)，然而在溶栓患者中未見(jiàn)到這種相關(guān)性。

他汀類(lèi)作為HMG-CoA還原酶抑制劑改善急性缺血性卒中預(yù)后的機(jī)制，除了調(diào)脂外，還具有“多效性” 。

研究發(fā)現(xiàn)，他汀可改善血管內(nèi)皮功能，調(diào)節(jié)腦血流，促進(jìn)血管新生及突觸重構(gòu)、抑制內(nèi)皮細(xì)胞凋亡及減輕炎性反應(yīng)等。體外培養(yǎng)內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期應(yīng)用他汀類(lèi)藥物可使內(nèi)皮型一氧化氮合酶（eNOS）表達(dá)上調(diào)，而在停藥后，Rho激酶表達(dá)水平上調(diào)且活性增加，其跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能受到抑制，大量失活的Rho激酶聚集于細(xì)胞質(zhì)，過(guò)度激活的RhoGTP酶使eNOS表達(dá)水平下調(diào)，進(jìn)而抑制了 NO的有效性。

他汀可增強(qiáng)兩種具有保護(hù)血管內(nèi)皮功能的因子eNOS和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF)的活性，有利于改善內(nèi)皮功能。他汀還通過(guò)調(diào)控核轉(zhuǎn)錄因子-B (NF- B)的表達(dá)，降低粘附分子、炎癥因子的水平，尤其是C反應(yīng)蛋白（CRP）的水平。

瑞舒伐他汀療效評(píng)估干預(yù)研究（JUPITER）中，納入的人群LDL-G<3.4 mmol/L （130 mg/dl），甘油三酯<5.6 mmol/L（500 mg/dl），男性≥50 歲，女性≥60歲，無(wú)心血管、卒中病史或冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病等危癥同時(shí)超敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）≥2.0 mg/L且具有至少1種心血管危險(xiǎn)因素。瑞舒伐他汀20 mg/d可以顯著降低這類(lèi)人群心血管事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)44%，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)20%，亞組分析提缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)降低超過(guò)50%。

還有研究表明，他汀能減輕缺血缺氧后的氧化反應(yīng)，在不影響血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的前提下阿托伐他汀對(duì)腦梗死患者有腦保護(hù)作用。在MISTICS研究中，60 例卒中患者于發(fā)病后3~12 h開(kāi)始分別給予辛伐他汀40 mg/d和安慰劑，結(jié)果提示兩組患者隨訪(fǎng)炎性標(biāo)記物無(wú)顯著差異，而他汀治療組患者神經(jīng)功能明顯改善，病死率和感染發(fā)生率也沒(méi)有增力。目前已開(kāi)展量效依賴(lài)試驗(yàn)以進(jìn)一步證實(shí)他汀類(lèi)藥物的神經(jīng)保護(hù)作用。

本規(guī)范采用的證據(jù)等級(jí)和級(jí)別的定義見(jiàn)表1。

推薦意見(jiàn)：

1.發(fā)病時(shí)已服用他汀的缺血性卒中患者，在急性期繼續(xù)他汀類(lèi)藥物治療是合理的（II級(jí)推薦，B類(lèi)證據(jù)）。

2.缺血性卒中發(fā)病前未使用他汀類(lèi)藥物的患者，如果沒(méi)有禁忌癥，發(fā)病后可早期啟動(dòng)他汀類(lèi)藥物治療 （III級(jí)推薦，C類(lèi)證據(jù)）。

二、缺血性卒中預(yù)防的血脂管理

2013年ACC/AHA治療膽固醇降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管風(fēng)險(xiǎn)指南和2014美國(guó)國(guó)家脂質(zhì)協(xié)會(huì)血脂異常管理建議均強(qiáng)調(diào)了降低LD L-C的兩種主要方式（治療性生活方式改變、藥物治療）及其重要性。其中治療性生活方式改變包括降低飽和脂肪酸及膽固醇攝入、控制體重及增加體力活動(dòng)等。

脂溶性他汀類(lèi)藥物（如辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀、西立伐他?。┖拓愄仡?lèi)、氯吡格雷、華法林、地高辛、地爾硫唑、維拉帕米、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素、抗真菌藥、環(huán)孢菌素、胺碘酮、瑞格列奈、那格列奈、吡咯列酮、沙格列汀、西洛他唑等，均通過(guò)CYP3A4酶代謝，臨床合用時(shí)，會(huì)增加彼此的血藥濃度，有可能增加肌病及其他不良反應(yīng)的發(fā)生。

氟伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀等則不經(jīng)CYP3A4途徑代謝或經(jīng)多途徑代謝，故與其他藥物在代謝水平發(fā)生相互作用的危險(xiǎn)性較小。因此，選擇他汀類(lèi)藥物治療時(shí)要考慮藥物間的相互作用，如果必須使用相互作用大的藥物，則選用小劑量。

卒中/TIA患者不能耐受他汀類(lèi)藥物時(shí)可使用煙酸類(lèi)、貝特類(lèi)及膽固醇吸收抑制劑等其他種類(lèi)降脂藥物，但對(duì)上述藥物是否能有效預(yù)防卒中再發(fā)仍證據(jù)不足，降脂藥物分類(lèi)及注意事項(xiàng)，見(jiàn)表2。他汀類(lèi)藥物治療前及治療中，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肌痛等臨床癥狀及肝酶和肌酶的變化。對(duì)于有腦出血病史或腦出血高風(fēng)險(xiǎn) 人群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益，建議謹(jǐn)慎使用他汀類(lèi)藥物。

SPARCL （the Stroke Prevention with Aggressive Reduction in Cholesterol Levels，SPARCL）研究顯示，阿托伐他汀80 mg/d可顯著降低缺血性卒中的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（RR 0.84）。SPARCL研究的亞組分析提示，他汀的預(yù)防效應(yīng)并不受缺血性卒中亞型的影響，除外心源性卒中，其他卒中亞型一致獲益。

2011年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（AHA/ASA）卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南提出，對(duì)不伴冠心病的缺血性卒中/TIA患者，如有動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)，且LDL-C>100 mg/dL，推薦使用他汀，對(duì)不伴冠心病的動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA患者，其血脂的最佳控制目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C<70 mg/dL或LDL-C下降≥50%。

2014美國(guó)卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA：二級(jí)預(yù)防指南）建議在動(dòng)脈粥樣硬化源性缺血性卒中或TIA患者中，若LDL-C≥100 mg/dL、有或無(wú)其他臨床ASCVD證據(jù)，推薦接受高強(qiáng)度他汀治療減少卒中和心血管事件。在動(dòng)脈粥樣硬化源性缺血性卒中或TIA患者中，若LDL-C<100 mg/dL、無(wú)其他臨床ASCVD證據(jù)，推薦接受高強(qiáng)度他汀治療減少卒中和心血管事件。

大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，:血脂異常和心腦血管疾病均與生活方式密切相關(guān)，臨床干預(yù)試驗(yàn)證實(shí)，適當(dāng)?shù)纳罘绞礁淖儗?duì)于多數(shù)血脂異?；颊吣芷鸬浇档脱闹委熜ЧＫ侵覆扇》e極 的生活方式改善已明確的可改變的危險(xiǎn)因素（如不健康的飲食習(xí)慣、缺少體力活動(dòng)和肥胖等）。目前，國(guó)內(nèi)外血脂異常防治指南多將治療性生活方式改變作為防治血脂異常的基本和首要措施。

中國(guó)成人血脂異常防治指南中治療性生活方式改變的基本原則是每天總脂肪的攝入量應(yīng)小于總熱量的30%?？刂泼咳湛偀崃康臄z入，使體重保持在理想狀態(tài)。同時(shí)，不管體重如何都建議進(jìn)行體育鍛煉以減少患心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

飲食方面應(yīng)減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝人，多吃蔬菜、控制主食、水果適量、多食高纖維食物，常食用奶類(lèi)、豆類(lèi)及其制品，多飲水，少食鹽，少吃甜品，并且戒煙限酒。2011年歐洲血脂異常防治指南提出，膳食因素可以直接或通過(guò)對(duì)血脂、血壓和血糖等其他危險(xiǎn)因素的作用而間接影響動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展。

2014年AHA/ASA發(fā)布的卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了改變生活方式的重要性，包括飲食、運(yùn)動(dòng)和體重管理。其建議：對(duì)缺血性卒中或TIA史的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，判斷營(yíng)養(yǎng)過(guò)?；驙I(yíng)養(yǎng)不良是合理的（IIa級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

對(duì)于伴有營(yíng)養(yǎng)不良的缺血性卒中或TIA患者應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。不推薦常規(guī)補(bǔ)充某種維生素或復(fù)合維生素（III級(jí)推薦，A類(lèi)證據(jù)）。建議減少鈉攝入，每天小于2.4 g，或?yàn)楦玫乜刂蒲獕?，更低的每天小?.5 g鈉攝入量也是合理的（IIa級(jí)推薦，C類(lèi)證據(jù)）。推薦地中海飲食，包括蔬菜、水果、全谷物、低脂乳制品、禽類(lèi)、魚(yú)類(lèi)、豆類(lèi)、橄欖油和堅(jiān)果，限制糖類(lèi)和紅肉（IIa級(jí)推薦，C類(lèi)證據(jù)）。

推薦意見(jiàn):

1.對(duì)于非心源性缺血性卒中/TIA患者，長(zhǎng)期使用他汀類(lèi)藥物可以預(yù)防缺血性卒中/TIA的復(fù)發(fā)（I級(jí)推薦，A類(lèi)證據(jù)）

2.對(duì)有動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)、LDL-C>100mg/dL（2.6 mmol/L）、無(wú)已知冠心病的缺血性卒中/TIA患者推薦降膽固醇治療。降脂推薦使用他汀類(lèi)藥物治療，對(duì)有動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)的缺血性卒中/TIA患者膽固醇降低目標(biāo)值為L(zhǎng)DL-C<100 mg/dL，而伴有多種危險(xiǎn)因素的極髙?；颊吣繕?biāo)值為L(zhǎng)DL-C<70 mg/dL（1.8 mmol/L)或較基礎(chǔ)值下降≥50%（II級(jí)推薦，B類(lèi)證據(jù)）。

3. 若缺血性卒中/TIA患者考慮其病因可能是動(dòng)脈粥樣硬化所致，即使膽固醇水平正常、無(wú)冠心病，或無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)，也應(yīng)當(dāng)考慮他汀類(lèi)藥物治療以降低血管性事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（II級(jí)推薦，B類(lèi)證據(jù)）。

4. 服用他汀類(lèi)藥物達(dá)到最大治療劑量LDI-C仍無(wú)法達(dá)標(biāo)的患者或服用他汀類(lèi)藥物有禁忌或不耐受時(shí)，可以考慮聯(lián)合或換用膽固醇吸收抑制劑或其他類(lèi)降脂藥物（III級(jí)推薦，C類(lèi)證據(jù)）。

5. 缺血性卒中或TIA患者，推薦同時(shí)采用其他非藥物方式干預(yù)，推薦使用生活方式改變包括控制體重和合理膳食等（I級(jí)推薦，A類(lèi)證據(jù)）。

三、特殊缺血性卒中人群血脂管理

腦卒中合并糖尿病

2型糖尿病患者常見(jiàn)的血脂紊亂是甘油三酯升高及HDL-L降低，總膽固醇和LDL-C輕度升高，與2型糖尿病患者發(fā)生心腦血管病變的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。近期公布的一項(xiàng)美國(guó)大型研究表明，在所有年齡段，特別是<65歲的人群，不論何種種族糖尿病患者罹患卒中的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于一般人群，是同年齡段非糖尿病人群的12倍。

2013ACC/AHA ASCVD指南以及2014年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）聲明指出，糖尿病本身即為心腦血管病的高危因素，合并腦卒中的糖尿病患者LDL-C治療目標(biāo)值為低于100 mg/dL。

糖尿病合并其他危險(xiǎn)因素者（如已確診的心腦血管病）為極高危，LDL-C目標(biāo)值應(yīng)柢乎70 mg/dL。對(duì)于有心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病人群中，在他汀類(lèi)藥物治療的基礎(chǔ)上使用降低甘油三酯和升高HDL-C的調(diào)脂藥，并不能進(jìn)一步降低糖尿病患者發(fā)生心腦血管病變和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

推薦意見(jiàn)：

1.合并糖尿病的卒中患者無(wú)論其基線(xiàn)LDL-C水平如何都應(yīng)在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上加用他汀類(lèi)藥物治療（I級(jí)推薦，A類(lèi)證據(jù)）。

2.卒中患者伴糖尿病是卒中復(fù)發(fā)的極高危狀態(tài)，此類(lèi)患者不論基線(xiàn)LDL-C水平如何，均推薦他汀治療，LDL-C治療目標(biāo)值<70mg/dL（1.8 mmol/L）或LDL-C降低30%-40% （II級(jí)推薦，B 類(lèi)證據(jù)）。

腎臟疾病或腎功能異常

全世界每10個(gè)人中就有1個(gè)人患有慢性腎臟疾病，慢性腎臟?。–KD）患者發(fā)生冠心病及卒中的風(fēng)險(xiǎn)極高，然而這類(lèi)患者長(zhǎng)期接受他汀治療的風(fēng)險(xiǎn)獲益比一直存在爭(zhēng)議。Douglas等的薈萃分析發(fā)現(xiàn)對(duì)于尿白蛋白或尿蛋白陽(yáng)性的患者，他汀治療初始的6個(gè)月內(nèi)可以顯著降低尿白蛋白或尿蛋白，尿蛋白水平越高的患者，他汀治療對(duì)于尿蛋白的降低作用越顯著。

CARE （the Cholesterol And Recurrent Events）研究亞組的分析肯定普伐他汀對(duì)中重度腎臟疾病患者的療效，并更為顯著地減慢尿蛋白陽(yáng)性患者腎功能不全的進(jìn)展。

最近的LIVES （The LIVALQ Effectiveness and Safety）研究是一項(xiàng)納入20279例日本患者的關(guān)于匹伐他汗療效和安全性的大規(guī)模、前瞻性研究，亞組分析提示3119例CKD患者的估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）明顯開(kāi)高（平均升高5.4 ml/min/1.73 m2），且這種獲益呈時(shí)間依賴(lài)性。

心腎保護(hù)研究（SHARP）是一項(xiàng)全球多中心、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，共納入慢性腎功能不全患者9438例（其中需透析的患者3191例），隨機(jī)分為兩組，分別接受依折麥布10 mg聯(lián)合辛伐他汀20 mg或安慰劑治療。結(jié)果表明，他汀聯(lián)合依折麥布治療顯著降低了慢性腎功能不全患者的動(dòng)脈粥樣硬化事件發(fā)生率，但依折麥布10 mg聯(lián)合辛伐他汀20 mg并未能延緩CKD向終末期腎病的發(fā)展。

而PREVEND IT（Prevention of Renal and Vascular Endstage Disease Intervention Trial）研究入組微量白蛋白尿患者864例，發(fā)現(xiàn)普伐他汀治療和尿蛋白下降沒(méi)有明確關(guān)系。由此可見(jiàn)，他汀治療可以安全地在CKD患者中使用，沒(méi)有證據(jù)表明基礎(chǔ)腎臟病會(huì)增加他汀治療引起腎臟不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)

推薦意見(jiàn)：

1.慢性腎臟疾?。–KD）患者是心腦血管疾病極高危人群，降低LDL-C可降低CKD患者的心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)。（II級(jí)推薦，B類(lèi)證據(jù)）。

2.在年齡≥50歲、eGFR<60 ml/（min×1.73 m2）但未接受慢性透析或腎移植（G3a-G5）的缺血性卒中患者中，推薦應(yīng)用他汀類(lèi)藥物或他汀聯(lián)合依折麥布治療（I級(jí)推薦，A類(lèi)證據(jù)）。

在年齡≥50且eGFR≥60 mL/（min×1.73 m2）CKD患者中（G1-G2），推薦應(yīng)用他汀類(lèi)治療（I級(jí)推薦，B類(lèi)證據(jù)）；18-49歲且eGFR＜60 mL/（min×1.73 m2）、未接受透析或腎臟移植的患者，合并缺血性卒中病史建議使用用他汀治療（I級(jí)推薦，A類(lèi)證據(jù)）。

肝臟疾病或肝功能異常

長(zhǎng)期他汀類(lèi)藥物治療可降低心血管事件的發(fā)生率，但在肝功能異?；颊咧衅渲委煹陌踩耘c有效性尚存爭(zhēng)議。肝酶升高是他汀類(lèi)藥物主要的不良反應(yīng)之一。但大量研究及臨床實(shí)踐表明這不良反應(yīng)發(fā)生率極低，不足以影響其臨床應(yīng)用。

2006年美國(guó)國(guó)家脂質(zhì)協(xié)會(huì)(NLA)肝臟專(zhuān)家小組和他汀類(lèi)藥物安全性評(píng)價(jià)工作組認(rèn)為他汀治療與血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）水乎升高之間存在相關(guān)性。但使用他汀類(lèi)藥物導(dǎo)致無(wú)癥狀的AST或ALT水平升高超過(guò)3倍正常上限（ULN）的比率<1%，但使用高劑量時(shí)則達(dá)2%-3%。

研究表明他汀治療導(dǎo)致的AST或ALT水平升高超過(guò)3倍ULN常呈一過(guò)性現(xiàn)象，即使繼續(xù)原劑量治療，70%的患者轉(zhuǎn)氨酶仍可自然恢復(fù)。希臘阿托伐他汀及冠心病評(píng)估（GREACE）研究給1600 例冠心病患者他汀類(lèi)藥物治療或常規(guī)治療發(fā)現(xiàn)在輕中度肝功能異常的患者中，他汀類(lèi)藥物治療有可能安全地降低心腦血管病死率。

有證據(jù)顯示，需要他汀類(lèi)藥物治療的肝酶升高、非酒精性脂肪肝（NAFLD）、丙肝、肝硬化、肝移植和肝癌患者可能從他汀治療中獲益。但臨床醫(yī)生應(yīng)該了解治療丙型肝炎或乙型肝炎的部分藥物與他汀類(lèi)藥物存在相互作用。

推薦意見(jiàn)：

1.對(duì)于有肝炎、肝硬化或其他肝損傷病史的缺血性卒中患者，在評(píng)估其獲益風(fēng)險(xiǎn)比的基礎(chǔ)上可考慮使用他汀類(lèi)藥物，必要時(shí)可聯(lián)用保肝藥物?；顒?dòng)性肝臟疾病或轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高的患者應(yīng)暫時(shí)停用他汀類(lèi)藥物。（II級(jí)推薦，B類(lèi)證據(jù)）

2.藥物治療時(shí)必須監(jiān)測(cè)肝功能和肌酶，如AST/ALT超述3倍正常上限，暫停給藥，停藥后每周復(fù)査肝功能，直至正常。當(dāng)肝酶正常后可考慮重新重新試用原有他汀藥物或其他調(diào)脂藥物。（III級(jí)推薦，C類(lèi)證據(jù)）

四、出血性卒中患者的血脂管理

盡管SPARCL研究顯示他汀類(lèi)藥物治療組患者出血性卒中有所增加，但2012年一項(xiàng)薈萃分析顯示致死性出血性卒中則沒(méi)有明顯增加，總體獲益明顯大于出血風(fēng)險(xiǎn)。

一項(xiàng)新的回顧性研究表明，與住院期間未進(jìn)行他汀類(lèi)藥物治療的患者相比，住院期間進(jìn)行他汀類(lèi)藥物治療的出血性卒中患者的存活率較好，也更易出院回家或去康復(fù)中心恢復(fù)治療。但對(duì)于一些出血風(fēng)險(xiǎn)較高的人群如淀粉樣血管病，仍然可能造成他汀類(lèi)藥物使用風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)避免使用?？傊?，出血性卒中患者應(yīng)根據(jù)臨床具體情況，權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益，個(gè)體化使用他汀并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

推薦意見(jiàn)：

對(duì)于有腦出血病史或腦出血風(fēng)險(xiǎn)較高的缺血性卒中患者，在評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)獲益比的基礎(chǔ)上，可考慮使用他汀類(lèi)藥物。（III級(jí)推薦，C類(lèi)證據(jù)）。

總結(jié)

許多方法可以安全地降低血膽固醇水平，包括飲食和運(yùn)動(dòng)及藥物治療，這些措施都能夠降低高危人群的缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)。特定劑量的他汀類(lèi)藥物的治療證據(jù)最充分，但是為每一個(gè)患者確定治療方案時(shí)應(yīng)該根據(jù)臨床情況判斷。

大量的文獻(xiàn)報(bào)道了臨床所見(jiàn)他汀服用者出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)，其中部分不良反應(yīng)可能與他汀直接相關(guān)，它不僅與個(gè)體遺傳基因相關(guān)，也與患者同時(shí)服用的藥物（或食物）所產(chǎn)生的相互作用關(guān)系密切。為了盡可能降低他汀不良反應(yīng)的發(fā)生率，對(duì)于中國(guó)人，所有他汀均采用較小劑量開(kāi)始治療是明智的。本規(guī)范旨在成為臨床醫(yī)生臨床實(shí)踐過(guò)程中的有效指導(dǎo)工具。

本文來(lái)自2015中國(guó)腦卒中大會(huì)，由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)，腦卒中防治系列規(guī)范指導(dǎo)編審委員會(huì)指定。