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許志恩 我國(guó)內(nèi)陸成人血脂異常患病率已達(dá)18.16%，目前約有1.6億血脂異?；颊?。血脂異常包括膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白升高及高密度脂蛋白降低等，血脂異常是心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。在冠心病人群中，隨著膽固醇水平的增高，缺血性卒中的危險(xiǎn)也增加?？偰懝檀妓矫吭黾?/span>1 mmol/L，缺血性卒中的危險(xiǎn)增加25％。 為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)和檢出血脂異常，建議20歲以上的成年人至少每5年測(cè)量1次空腹血脂，包括膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白及高密度脂蛋白的測(cè)定。對(duì)于缺血性心腦血管病及其高危人群，則應(yīng)每3~6月測(cè)定1次血脂。 血脂檢查的重點(diǎn)對(duì)象：⑴已有冠心病、腦血管病或周圍動(dòng)脈粥樣硬化病者。⑵有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者。⑶有冠心病或動(dòng)脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)冠心病或其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者。⑷有皮膚黃色瘤者。⑸有家族性高脂血癥者。 建議40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性應(yīng)每年均進(jìn)行血脂檢查。 ⑴對(duì)已有卒中或冠心病危險(xiǎn)因素（或病史）的患者以及家族型高脂血癥患者應(yīng)定期（3～6 個(gè)月）進(jìn)行血脂檢測(cè)（TC、LDL-C、HDL-C、TG 等）。 ⑵根據(jù)患者有無腦卒中或冠心病的危險(xiǎn)因素以及血脂水平?jīng)Q定治療方式。患者治療性生活方式改變（Therapeutic lifestyle changes, TLC）是治療血脂異常的首要步驟，必須貫穿治療的全過程。TLC 包括：減少飽和脂肪酸（<總熱量的7%）和膽固醇（<300mg/d）的攝入、選擇能加強(qiáng)降低LDL 效果的食物,如植物甾醇（2g/d）和可溶性粘性纖維（10～25g/d）、戒煙、減輕體重、增加有規(guī)律的體力活動(dòng)等。 ⑶藥物選擇應(yīng)根據(jù)患者的血脂水平以及血脂異常的分型決定。單純TC 增高或以TC、LDL 增高為主的混合型患者選用他汀類藥物治療，單純TG 增高或以TG 增高為主的混合型患者選用貝丁酸類藥物治療，必要時(shí)可聯(lián)合用藥。治療過程中嚴(yán)格監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)，包括肝腎功能，必要時(shí)測(cè)試肌酶，避免發(fā)生肌纖維溶解癥的副作用。四．他汀類藥物預(yù)防缺血性卒中的機(jī)制 調(diào)節(jié)血小板功能，抑制血栓形成；調(diào)節(jié)粥樣硬化斑塊的組成成分，提高斑塊穩(wěn)定性，使其不易破裂和形成血栓；保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞。 五．血脂達(dá)標(biāo)后,如何調(diào)整維持劑量?如何與患者溝通? 不同危險(xiǎn)分層的患者LDL-C目標(biāo)值不同。危險(xiǎn)程度越高,需要達(dá)到的LDL-C目標(biāo)值越低。極高?；颊邞?yīng)強(qiáng)化他汀治療,使LDL-C降至2.1 mmol/L(80 mg/dl),或降幅>40%;對(duì)高危患者應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)降脂治療,使LDL-C降至2.6 mmol/L(100 mg/dl),或降幅為30%~40%。 1、血脂達(dá)標(biāo)后,長(zhǎng)期維持原劑量。因?yàn)榛颊咧挥袌?jiān)持長(zhǎng)期強(qiáng)化治療,才能更多獲益。一項(xiàng)對(duì)58項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行的薈萃分析,計(jì)算了他汀治療1~2年、3~5年及6年后,與不同LDL-C降低幅度對(duì)應(yīng)的缺血性事件的減少情況。結(jié)果顯示,LDL-C降幅越大,所需治療時(shí)間越長(zhǎng),缺血事件減少程度越高。表明控制危險(xiǎn)因素時(shí)間越長(zhǎng)療效越佳。 2、醫(yī)生的正確引導(dǎo)可使更多患者規(guī)范使用他汀長(zhǎng)期治療。醫(yī)生應(yīng)從以下3方面對(duì)患者做出解釋:①降膽固醇治療的目的不是降低LDL-C,而是通過降低LDL-C減少心血管事件,不能將他汀僅僅作為降脂藥。②膽固醇異常是代謝性疾病,如果不加以控制,膽固醇水平會(huì)回升,因此需要長(zhǎng)期治療。③只有長(zhǎng)期強(qiáng)化降膽固醇治療,才能有效預(yù)防心腦血管事件。六、如何正確評(píng)價(jià)他汀療效,合理選用他汀? 他汀的差異不僅是降低LDL-C療效不同。不同他汀治療時(shí),在LDL-C降低程度相同的情況下,患者獲益是不同的。 1.、同等降低LDL-C,阿托伐他汀更顯著地減少心血管事件。荷蘭的一項(xiàng)回顧性分析顯示,阿托伐他汀10 mg組的累計(jì)無事件率最高,與其他他汀相比相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低30%(圖2)。由此可以得出,阿托伐他汀臨床常用劑量比其他汀常用劑量能更大幅度地減少心血管事件。 2、同等降低LDL-C,阿托伐他汀治療者獲益更早。在MIRACL和PROVE IT研究中,早在120天和90天就顯示了阿托伐他汀的臨床益處,同時(shí)在PROVE IT中患者獲益持續(xù)至24個(gè)月。 3、同等降低LDL-C,阿托伐他汀阻斷斑塊進(jìn)展。REVERSAL研究比較了阿托伐他汀80 mg/d和普伐他汀40 mg/d對(duì)降低LDL-C水平和冠脈粥樣硬化斑塊體積的影響。當(dāng)LDL-C均降低50%時(shí),普伐他汀組斑塊仍在進(jìn)展,而阿托伐他汀阻斷了斑塊進(jìn)展。 他汀類藥物已廣泛應(yīng)用20年，長(zhǎng)期使用他汀類藥物是安全的。現(xiàn)有藥物將平均LDL-C水平降低至1.8～2.1 mmol/L(70～80 mg/dl)的范圍是安全的。現(xiàn)市售的他汀類藥物在肌肉和肝臟安全性方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。他汀治療前及治療中，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)臨床癥狀及ALT、AST及肌酸激酶（CK）變化，如出現(xiàn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他影響因素，應(yīng)減量或停藥觀察。(供參考：ALT>3倍正常上限，CK>5倍正常上限)。 膽固醇水平正常伴有不穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù)的卒中高?；颊撸扑]他汀類藥物治療，通過他汀藥物調(diào)脂外的機(jī)制，減少中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)。有缺血性中風(fēng)的患者，應(yīng)盡早完善血脂檢查，基線LDL-C>2.6mmol/L(100 mg/ d l)者，建議他汀類藥物治療，將LDL-C降至2.6mmol/L(100 mg/dl)以下，并定期監(jiān)測(cè)血脂水平。 對(duì)于有確切的大動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)，或有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞證據(jù)和伴有多種危險(xiǎn)因素的缺血性卒中/TIA的極高?；颊撸ò橛泄谛牟?、糖尿病、不能戒斷吸煙、代謝綜合征之一者），無論膽固醇水平是否升高，均推薦強(qiáng)化他汀藥物治療，應(yīng)將LDL-C降至2.1 mmol/L(80 mg/dl)以下或LDL-C降低40%以上，并定期監(jiān)測(cè)血脂水平。缺血性卒中/TIA患者應(yīng)根據(jù)基線LDL-C 水平和目標(biāo)值，建議早期選用合適的他汀種類和劑量治療。 有研究證據(jù)支持對(duì)于缺血性卒中/TIA的患者，建議長(zhǎng)期持續(xù)他汀類藥物治療。在兼顧安全性的基礎(chǔ)上，使LDL-C水平長(zhǎng)期控制在目標(biāo)值內(nèi)，能夠更有效地減少卒中/TIA的風(fēng)險(xiǎn)。
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