119．什么是Ebstein畸形？其超聲特征表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？

肺靜脈畸形引流是指部分或全部肺靜脈未直接與左房相連而與體靜脈或右房相連接，是一種罕見的紫鉗型先心病，發(fā)病率約占先心病的5.8％，分完全型和部分型。在部分型肺靜脈畸形引流中，常見的類型主要有右肺靜脈連結(jié)到上腔靜脈，入右房，或右肺靜脈直接開口于右房；左肺靜脈經(jīng)垂直靜脈、左無名靜脈入右房，或左肺靜脈經(jīng)冠狀靜脈竇入右房。多合并房間隔缺損。在完全型肺靜脈畸形引流中，依據(jù)引流部位的不同，又分為心上型、心內(nèi)型、心下型和混合型。為維持病人生存，必須有房間隔缺損存在。

（l）心上型：四條肺靜脈在左房后匯合成一共同靜脈腔，經(jīng)垂直靜脈、左無名靜脈入右上腔靜脈、入右房。此型最常見。

（2）心內(nèi)型：肺靜脈總干（即共同肺靜脈腔）與冠狀靜脈竇相連，開口于右心房。

（3）心下型：肺靜脈總干下行穿過膈肌與下腔靜脈或門靜脈相連，回流到右房。

（4）兩側(cè)肺靜脈分別通過不同部位引流至右心房。此型最少見。

其血流動(dòng)力學(xué)改變：在胚胎發(fā)育早期，肺靜脈開口于原始心房的左后壁，在此形成一共同肺靜脈腔。隨著胚胎的發(fā)育，共同肺靜脈腔擴(kuò)大并融合為左房的一部分，如果這一發(fā)育過程出現(xiàn)異常，使共同肺靜脈腔與左房部分或完全分離，使肺靜脈血部分或全部流入右房，形成部分型或完全型肺靜脈畸形引流（后者若生存必須有房間隔缺損存在），使大量肺靜脈血進(jìn)人右心房，導(dǎo)致右心血流量增加，出現(xiàn)右房、右室擴(kuò)大，肺動(dòng)脈內(nèi)徑增寬等右心容量負(fù)荷過重表現(xiàn)。部分型不伴房間隔缺損者一般無紫紺；而完全型由于動(dòng)、靜混合血經(jīng)房間隔缺損入左心房再進(jìn)行體循環(huán)，故病人早期出現(xiàn)紫紺。

肺靜脈畸形引流是指四條肺靜脈中的某一支、或某幾支、或全部未與左房直接相連而與體靜脈或右房相連，分為完全型和部分型。由于正常的左室長軸切面和心尖四腔心切面僅能顯示三條肺靜脈，可見彩超對(duì)肺靜脈畸形引流的診斷較為困難，尤其是部分型更劣于X線造影法，所以必需進(jìn)行多個(gè)切面、多個(gè)部位檢查。

（l）二維切面超聲特征：

①完全型：左房壁回聲完整，肺靜脈開口于左房的正常三條肺靜脈征象消失；多切面轉(zhuǎn)動(dòng)探頭于左房后方見一異常粗大的管狀無回聲，此為共同靜脈干；心上型胸骨上窩探及上腔靜脈、無名靜脈增寬；心內(nèi)型冠狀靜脈竇擴(kuò)張；心下型可見增粗的下腔靜脈或門靜脈。

②部分型：心尖四腔心切面或右心兩腔心切面多在右房頂部顯示1—2條管狀結(jié)構(gòu)直接進(jìn)入右房或騎跨在房間隔缺損之上，左房壁仍可見1—2支肺靜脈開口；引流到上腔靜脈者，可見上腔靜脈擴(kuò)張；右房內(nèi)冠狀靜脈竇擴(kuò)張者左房內(nèi)多無左肺靜脈開口。

③共同特征：右房、右室增大。室間隔甚至參與右心收縮；伴有房間隔缺損、室間隔缺損，少數(shù)部分型可無房間隔缺損；肺動(dòng)脈擴(kuò)張。

（2）彩色頻譜多普勒特征：

①完全型：左房內(nèi)無肺靜脈血流回流的彩色信號(hào)，于左房后共同靜脈干內(nèi)充滿彩色血流，有時(shí)可見由此流入右房的紅色血流束，脈沖多普勒于共同靜脈干內(nèi)探及雙期連續(xù)靜脈血流頻譜，方向朝向心底部；胸骨上窩切面，心上型顯示垂直靜脈內(nèi)紅色血流進(jìn)入左無名靜脈再匯入上腔靜脈，脈沖多普勒于垂直靜脈內(nèi)探及連續(xù)正向靜脈血流頻譜，朝向左無名靜脈，并見上腔靜脈血流速度增快，頻譜呈負(fù)向；劍下切面，心內(nèi)型顯示肺靜脈總干在右房內(nèi)（冠狀靜脈竇）開口處以紅色為主的連續(xù)血流，脈沖多普勒顯示靜脈頻譜流速較高，呈連續(xù)性，S、D峰分不清；心下型則表現(xiàn)為增粗的下腔靜脈內(nèi)彩色血流色彩明亮、充填，脈沖多普勒探及寬頻、較高速度的連續(xù)靜脈血流頻譜。此外，還可以顯示房、室間隔缺損的彩色過隔血流及高速正向湍流頻譜。

②部分型：心臟各切面均顯示一支或一側(cè)肺靜脈彩色血流進(jìn)入左房內(nèi)，并于右房頂部見右肺靜脈彩色血流直接進(jìn)入右房；依據(jù)畸形引流的類型不同，還可顯示擴(kuò)張的上腔靜脈或下腔靜脈內(nèi)彩色血流充填色彩明亮；以及房、室間隔缺損的彩色過隔血流和較高速度的正向湍流頻譜。

艾森曼格綜合征可分為狹義和廣義兩個(gè)含義。狹義的艾森曼格綜合征是指一種復(fù)雜的先天性心臟血管畸形，該畸形病理解剖為室間隔缺損、主動(dòng)脈騎跨、右心室肥大和正?；驍U(kuò)大的肺動(dòng)脈。它與法洛四聯(lián)癥的病理解剖相似，唯一不同的是無肺動(dòng)脈狹窄。廣義的艾森曼各綜合征是指非紫紺型的左向右分流型畸形，如房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、伴有顯著肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致右向左分流而臨床上出現(xiàn)了紫紺的表現(xiàn)。

左向右分流性畸形中，室間隔缺損伴發(fā)肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病率最高。室間隔缺損的部位多在膜部和膜周部，一般較大。紫紺的出現(xiàn)一般較法洛四聯(lián)癥晚，在6歲以后。其病理生理為較大量的室水平左向右分流致使肺循環(huán)血流量顯著增多，肺動(dòng)脈、左心室和右心室均增大，同時(shí)肺循環(huán)壓力逐漸增加，肺動(dòng)脈壓力明顯升高。當(dāng)肺動(dòng)脈壓力超過了左心室壓力后，使原來左向右分流轉(zhuǎn)變成右向左分流，出現(xiàn)發(fā)紺。約10％的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉伴有肺動(dòng)脈高壓，當(dāng)壓力超過了主動(dòng)脈壓力后，出現(xiàn)右向左分流和發(fā)紺。伴有肺動(dòng)脈高壓的動(dòng)脈導(dǎo)管往往很大，分流量較多，肺小動(dòng)脈可能有閉塞性改變。房間隔缺損伴肺動(dòng)脈高壓者缺損較大，多見于原發(fā)孔房缺。但由于肺高壓致使房水平出現(xiàn)右向左分流常需要一個(gè)緩慢過程，因此，右向左分流一般多出現(xiàn)在20歲以后。

超聲心動(dòng)圖診斷艾森曼格綜合征主要依據(jù)先心病的心血管解剖畸形伴有肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致的右向左分流。頻譜多普勒和彩色多普勒血流顯像均能探測(cè)和顯示出缺損或未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管有右向左分流。一般來說右向左分流速度較低，很少超過2m/s，多在1m/s以內(nèi)。有時(shí)可見到以右向左為主的雙向分流。當(dāng)有三尖瓣反流時(shí)，可通過簡(jiǎn)化的伯努力公式間接估測(cè)出肺動(dòng)脈的收縮壓。

肺動(dòng)靜脈瘺是一種少見的先天性動(dòng)靜脈畸形，指肺內(nèi)動(dòng)脈與靜脈直接交通。極個(gè)別由于后天性外傷、結(jié)核、轉(zhuǎn)移癌造成。由于動(dòng)靜脈瘺是一種低阻力的右向左分流，因此不影響肺動(dòng)脈壓。本病常見于青年人。臨床表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、心悸，伴有不同程度的發(fā)紺、杵狀指。查體見心界不大，在相應(yīng)的體表部位可聞及連續(xù)性血管雜音呈持續(xù)性粗糙的嗡嗡聲，呼氣時(shí)或舒張期減弱?；?yàn)出現(xiàn)紅細(xì)胞增多癥。其病理及血流動(dòng)力學(xué)改變?yōu)榉蝺?nèi)一支或多支動(dòng)脈分支未經(jīng)毛細(xì)血管網(wǎng)而直接與相應(yīng)的肺靜脈分支相通，可分為瘤型、彌漫型兩種。引起相應(yīng)的血流動(dòng)力學(xué)改變是肺內(nèi)非氧合血直接進(jìn)入肺靜脈參與體循環(huán)，形成一種心外的右向左分流，所以臨床上會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和表現(xiàn)。

本病的診斷方法有X光平片、肺血管造影和超聲心動(dòng)圖。目前認(rèn)為特異性方法是肺血管造影，可直接顯示肺內(nèi)動(dòng)靜脈瘺的所在及其范圍。既可定部位又可定類型。X光平片也會(huì)有很大幫助，于肺下部出現(xiàn)圓形陰影，有粗糙紋理與肺門相連。超聲對(duì)本病的診斷亦有較大幫助，根據(jù)聲學(xué)造影可以定性診斷。下面介紹一下超聲診斷依據(jù)。

（l）二維超聲及彩色多普勒血流顯像：①各心腔大小正常，心內(nèi)結(jié)構(gòu)正常，無心內(nèi)分流。若肺內(nèi)分流量大者可出現(xiàn)左房左室擴(kuò)大。②肺靜脈內(nèi)徑增粗。

（2）聲學(xué)造影：是診斷本病的首選而較可靠方法。可確定有無右向左分流。①從靜脈注入造影劑后，右房、室順序顯影后，隔3—5個(gè)心動(dòng)周期后（正常人不超過1個(gè)心動(dòng)周期）左房及左室內(nèi)才出現(xiàn)少量造影劑光點(diǎn)，但光點(diǎn)的大小及回聲強(qiáng)度較右心內(nèi)者弱。心內(nèi)房、室水平均無分流。②肺靜脈內(nèi)出現(xiàn)濃密的造影劑，并有注入左房的流向。當(dāng)肺動(dòng)脈與右肺靜脈交通時(shí)，右肺靜脈內(nèi)造影劑濃密；當(dāng)肺動(dòng)脈與左肺靜脈交通時(shí)，左肺靜脈內(nèi)造影劑濃密。因此聲學(xué)造影可確定心外右→左分流。結(jié)合臨床體征可提示診斷。本病的根治療法為外科手術(shù)切除病變部位。

經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（ransesophageal echocardiography，TEE）是近年來逐漸在臨床上應(yīng)用的特殊超聲檢查方法。經(jīng)食管超聲探頭類似胃鏡，只是在其頂端為側(cè)向超聲晶片。它必須與主機(jī)相連。事實(shí)上經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖是對(duì)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖的補(bǔ)充，經(jīng)胸超聲從外向內(nèi)檢查心臟，經(jīng)食管超聲則是從內(nèi)向外檢查心臟，經(jīng)胸超聲的近場(chǎng)區(qū)域是經(jīng)食管超聲的遠(yuǎn)場(chǎng)，而經(jīng)胸超聲的遠(yuǎn)場(chǎng)是經(jīng)管道超聲的近場(chǎng)。例如心房位于經(jīng)胸超聲的遠(yuǎn)場(chǎng)，但在經(jīng)食管超聲中位于近場(chǎng)。

70年代中期經(jīng)食管超聲與M型超聲心動(dòng)圖結(jié)合首次用于臨床檢查，但由于M型超聲心動(dòng)圖的限制未能使經(jīng)食管超聲廣泛用于臨床。80年代中期，隨著二維相控陣技術(shù)和多普勒技術(shù)的應(yīng)用，經(jīng)食管超聲的臨床應(yīng)用逐漸增加。近年來隨著經(jīng)食管探頭的不斷改進(jìn)，經(jīng)食管超聲檢查越來越廣泛地應(yīng)用于心血管疾病的臨床檢查。同時(shí)也擴(kuò)展到診斷食管癌，縱隔腫瘤等。

最早應(yīng)用的是單平面探頭，探頭內(nèi)只有單個(gè)晶片，不能轉(zhuǎn)動(dòng)，只能進(jìn)行水平切面或成像。檢查時(shí)需操作者旋轉(zhuǎn)或提送探頭，在臨床應(yīng)用上有一定限制。雙平面探頭是在此基礎(chǔ)上增加一個(gè)晶片，完成縱向切面成像，與水平切面相垂直。多平面探頭或稱全平面探頭是目前最新式探頭，其晶片可做 180^o旋轉(zhuǎn)，可完成連續(xù)不同角度的切面成像。經(jīng)食管超聲探頭的頻率多在5.0—6.5MHz。

經(jīng)食管超聲探頭位于食管內(nèi)，緊鄰心臟及大血管，沒有肺、胸骨、胸壁結(jié)構(gòu)的干擾，且探頭頻率較高，分辨力較好，因而其超聲圖像質(zhì)量極高，并能準(zhǔn)確顯示較小病變。在診斷心房血栓，尤其是左心耳血栓，贅生物形成，復(fù)雜先心病，人工瓣膜功能，主動(dòng)脈疾病，如夾層動(dòng)脈瘤、縱隔腫瘤等方面，其準(zhǔn)確率相對(duì)高于經(jīng)胸超聲，同時(shí)也大大地?cái)U(kuò)展了超聲心動(dòng)圖的臨床應(yīng)用。

經(jīng)食管超聲檢查屬介人性診斷方法，因而在檢查過程中有出現(xiàn)意外情況的可能性，這些意外情況包括由于神經(jīng)反射引起的室性心律失常（甚至猝死）和食道穿孔等。因此在檢查前及檢查中應(yīng)高度警惕。由于食管超聲探頭位于食管之內(nèi)，切面的采集不如經(jīng)胸超聲全面。體表下的結(jié)構(gòu)處于其遠(yuǎn)場(chǎng)圖像質(zhì)量不如經(jīng)胸超聲。另外，經(jīng)食管超聲探頭價(jià)格較貴，操作需有經(jīng)驗(yàn)的和手法好的專業(yè)人員，在普及上有一定的限制。

經(jīng)食管超聲的應(yīng)用大大擴(kuò)展了超聲心動(dòng)圖的應(yīng)用領(lǐng)域。為門診病人、住院病人、急重癥病人、手術(shù)中病人提供了許多經(jīng)胸超聲無法提供的有價(jià)值的心血管疾病的診斷，手術(shù)和心肺功能評(píng)價(jià)。

經(jīng)食管超聲的適應(yīng)證：

（1）經(jīng)胸超聲圖像不清楚的病人：包括肥胖、肺氣腫、胸廓畸形、肋間隙狹窄、胸膜炎等病人。

（2）先天性心臟?。喊ǘ~主動(dòng)脈瓣畸形、靜脈竇型房間隔缺損、肺靜脈畸形引流、房室瓣畸形、房間隔瘤等。

（3）左心耳或左房血栓：可定性診斷左心耳或左房血栓的位置、形態(tài)、數(shù)目、大小、活動(dòng)度、有無鈣化或纖維化。

（4）主動(dòng)脈疾病：包括主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈斑塊、動(dòng)脈內(nèi)附壁血栓等。

（5）人工瓣膜：由于目前人工瓣膜多為金屬結(jié)構(gòu)，經(jīng)胸超聲檢查位于瓣后方的結(jié)構(gòu)易受超聲條件影響，檢查受到限制。應(yīng)用經(jīng)食道超聲可評(píng)價(jià)人工瓣膜功能及其并發(fā)癥。

（6）心內(nèi)及心旁腫瘤，包括縱隔腫瘤。

（7）感染性心內(nèi)膜炎及其贅生物，其贅生物的檢出率明顯高于經(jīng)胸檢查，并能檢出感染性心內(nèi)膜炎在心臟及大血管部位的并發(fā)癥。

（8）評(píng)價(jià)自體瓣膜疾病。

（9）ICU病人的心功能評(píng)價(jià)。

（10）術(shù)中評(píng)價(jià)手術(shù)效果及檢測(cè)心肺功能。

（11）應(yīng)用負(fù)荷超聲心動(dòng)圖。

（12）應(yīng)用三維結(jié)構(gòu)重建。

 禁忌證：

（1）食管疾病病人：包括食管癌、食管潰瘍、食管狹窄、食管靜脈曲張、食管憩室等。但近年來經(jīng)食道超聲也用于評(píng)價(jià)食道癌。

（2）急性上呼吸道感染。

（3）嚴(yán)重心肺功能障礙。

（4）局麻藥物過敏者。

經(jīng)食管超聲切面主要是以雙平面探頭為基礎(chǔ)建立起來的，盡管目前多平面探頭的應(yīng)用擴(kuò)展了切面的范圍，但雙平面探頭建立起來的標(biāo)準(zhǔn)切面仍然是目前經(jīng)食管超聲檢查所采用的。在此基礎(chǔ)上多平面探頭增加了水平切面與縱切面之間的過渡切面。

與經(jīng)胸超聲切面不同，由于探頭位于心臟的后方，聲束由后向前傳播，在切面圖像上心房位于圖像的近場(chǎng)，右室壁及右室流出道位于圖像的遠(yuǎn)場(chǎng)。初學(xué)者對(duì)這樣顛倒的圖像需要適應(yīng)一段時(shí)間。

雙平面經(jīng)食管超聲的切面圖像包括：

（1）心臟心底系列切面（探頭距門齒距離25－30cm）

水平切面：①主動(dòng)脈根部短軸切面，近似胸主動(dòng)脈根部短軸切面，主要顯示主動(dòng)脈瓣，主動(dòng)脈竇，右室流出道，房間隔等結(jié)構(gòu)。②冠狀動(dòng)脈長軸切面，主要顯示左冠狀動(dòng)脈及左前降支近段，左旋支近段和右冠狀動(dòng)脈近段。③左心耳切面，顯示左心耳，左房，左上肺靜脈等結(jié)構(gòu)。④升主動(dòng)脈和上腔靜脈短軸切面，顯示升主動(dòng)脈和上腔靜脈的管壁及管腔。⑤肺靜脈切面，顯示左上、左下肺靜脈。⑥主肺動(dòng)脈切面

縱切面：①左室流入道和左上肺靜脈切面，顯示二尖瓣和左上肺靜脈。②右室流出道和主肺動(dòng)脈長軸切面。③升主動(dòng)脈長軸切面。④上腔靜脈和房間隔長軸切面，顯示上腔靜脈入右房段和房間隔。⑤右上肺靜脈長軸切面。

（2）食道中段系列切面（探頭距門齒約30cm）：

水平切面：①四腔切面，顯示左室，左房，右室，右房，二尖瓣、三尖瓣及房室間隔。②五腔切面，在四腔切面基礎(chǔ)上同時(shí)顯示主動(dòng)脈。③右室流入道及冠狀靜脈竇切面。

縱切面：①左室二腔切面，顯示左房，左室，二尖瓣及左室前壁、下壁。②左室二腔、左心耳切面。

（3）經(jīng)胃系列切面（探頭距門齒距離35－40cm）

水平切面：①左室短軸二尖瓣口水平切面。②左室短軸乳頭肌水平切面。

縱切面：①經(jīng)胃左室二腔切面，顯示左室、左房和二尖瓣。

②經(jīng)胃左室長軸切面，顯示左室、左房和主動(dòng)脈。

（4）主動(dòng)脈弓和升主動(dòng)脈：

水平切面：①胸主動(dòng)脈短軸切面，顯示胸主動(dòng)脈橫斷面結(jié)構(gòu)。②主動(dòng)脈弓長軸切面，顯示主動(dòng)脈弓縱切面結(jié)構(gòu)。

縱切面：①胸主動(dòng)脈長軸切面，顯示胸主動(dòng)脈縱切面結(jié)構(gòu)。②主動(dòng)脈弓短軸切面。

自80年代初Nanda和Matsumoto等開始研制心臟三維超聲重建（亦稱三維超聲心動(dòng)圖）以來，由于計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，本技術(shù)有了長足的發(fā)展，目前已進(jìn)入臨床應(yīng)用階段。早期的三維超聲心動(dòng)圖采用立體幾何構(gòu)成法或表達(dá)輪廓提取法。主要是重建左室心外膜和心內(nèi)膜，均有其局限性。體元模型法（Voxel）是一種新技術(shù)，它可對(duì)組織結(jié)構(gòu)及血流信息進(jìn)行重組，是目前最具臨床應(yīng)用價(jià)值的方法之一。

心臟三維重建需要四個(gè)基本步驟：

（1）圖像采集；

（2）圖像后處理；

（3）三維重建、再現(xiàn)；

（4）功能計(jì)算。圖像采集是最關(guān)鍵的一步，采樣方式有①機(jī)械驅(qū)動(dòng)掃查，即利用機(jī)械臂由計(jì)算機(jī)控制步進(jìn)馬達(dá)帶動(dòng)探頭做空間定位器。②自由掃查，指用聲學(xué)定位或磁場(chǎng)空間定位進(jìn)行自由掃查。③一體化三維探頭，目前已有國外公司推出三維電子相控陣探頭及相應(yīng)的電子學(xué)系統(tǒng)。后者不用移動(dòng)即可獲得多幅二維圖像數(shù)據(jù)，發(fā)展前途可觀。目前用于心臟重建主要是采集組織灰階圖像信息用于組織結(jié)構(gòu)的重建；靜態(tài)的三維重建已經(jīng)能采集血流的彩色多普勒顯像或多普勒能量圖信息用于血管結(jié)構(gòu)及血流的三維重建。探測(cè)部位有胸骨旁探查和心尖部探查。

圖像后處理是用計(jì)算機(jī)對(duì)一系列分立的二維圖像進(jìn)行數(shù)據(jù)重組，樣條插值等處理，并對(duì)相鄰切面之間的空隙進(jìn)行像素插補(bǔ)，彌合使之平滑，形成一個(gè)三維立體的數(shù)據(jù)庫。

三維重建是根據(jù)已建立的數(shù)據(jù)庫把有限個(gè)平行軸切面依次進(jìn)行排列，圍繞邊界采取若干個(gè)點(diǎn)，再把點(diǎn)用直線連接，然后在計(jì)算機(jī)顯示器上再現(xiàn)三維立體圖形?？蓪?duì)立體圖像進(jìn)行任意高度和方向的顯示，還可以旋轉(zhuǎn)動(dòng)態(tài)顯示。早期是用輪廓顯示，包括網(wǎng)格化成像和薄殼型成像法，后者以灰階圖形式顯示。自體元模型三維重建技術(shù)出現(xiàn)以來即采用總體顯示法，可顯示組織結(jié)構(gòu)的所有灰階信息。

臨床用途：

（1）網(wǎng)格化和薄殼型顯示主要用于顯示左室或其他心臟的立體幾何形變化，顯示某心腔是否擴(kuò)大、室壁瘤形成與否、室壁運(yùn)動(dòng)是否協(xié)調(diào)。而體元模型法則除此之外，還可顯示心腔內(nèi)的變化。比如心臟瓣膜三維重建可顯示出瓣葉脫垂或穿孔情況，房間隔缺損的立體橢圓形缺損口、主動(dòng)脈竇瘤形成及是否破裂等等。三維超聲在保留二維圖像所有信息同時(shí)，能提供形象直觀的立體圖像，更有利于疾病的定性，定位。

（2）計(jì)算心功能：三維超聲能準(zhǔn)確地測(cè)定心功能（包括左室容量及其它參數(shù)）已被公認(rèn)。許多國內(nèi)外學(xué)者都做了這方面的研究，且與左室造影作過對(duì)比。它無須假設(shè)心腔的立體形態(tài)，而是根據(jù)真實(shí)的心腔形態(tài)進(jìn)行重建后測(cè)定的。

目前三維超聲心動(dòng)圖仍存在著一些不完善之處以致影響其臨床普及。①費(fèi)時(shí)，專用探頭較昂貴。②二維圖像質(zhì)量優(yōu)劣將直接影響三維重建的效果，因此二維圖像要求高。③對(duì)心腔及大血管內(nèi)血流的三維重建仍在研究中。我們相信隨著三維成像技術(shù)的改進(jìn)及不斷深入的研究，三維超聲心動(dòng)圖必將成為超聲診斷領(lǐng)域的重要組成部分，發(fā)揮更大作用。

用超聲法檢測(cè)胎兒心血管疾病稱為胎兒超聲心動(dòng)圖。其臨床意義有：（1）檢出心內(nèi)畸形如室間隔缺損、單心房、單心室、房室管畸形、法洛四聯(lián)癥、三尖瓣下移畸形、三尖瓣閉鎖、右室雙出口、左心發(fā)育不全等。

（2）檢出大血管畸形如永存動(dòng)脈干、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)讓、主動(dòng)脈縮窄、肺動(dòng)脈狹窄等。

（3）檢出心包積液、心臟腫瘤等。

（4）檢出胎兒心律失常，并協(xié)助判定房早、室早、傳導(dǎo)阻滯、房撲等?？芍笇?dǎo)宮內(nèi)用藥、觀察療效。

（5）檢出與心臟畸形同時(shí)存在的其它心外畸形。

如在8—24周檢出胎兒心臟異常，可行中期引產(chǎn)。大大減輕家長的精神、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有利于優(yōu)生優(yōu)育。

胎兒超聲心動(dòng)圖的檢查適應(yīng)證有：

（1）胎兒患有其它器官畸形：腦積水、臍膨出、食道閉鎖、腎發(fā)育不全、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、膈疝等。

（2）胎兒心律失常：心動(dòng)過緩（＜100次/分）、心動(dòng)過速（>200次/分）、心律不齊。

（3）胎兒非免疫性水腫。

（4）胎兒大小異常、羊水過多或過少，多胎妊娠等。

（5）胎兒染色體異常：如 18—三體綜合征。13—三倍體綜合征，21—三體綜合征等。

（6）母親患有糖尿病。

（7）妊娠早期患風(fēng)疹、弓形體感染、流感、腮腺炎等病毒感染者。

（8）母親患有結(jié)締組織病。

（9）母親患有同種免疫病。

（10）母親患苯丙酮尿癥。

（11）妊娠早期服用某些藥物，如抗驚厥藥、氧化鋰、止痛藥等。

（12）高齡初孕婦：指35歲以上者。

（13）母親飲酒較多者。

（14）母親患有先心病家族史，發(fā)病率為3％－5％。

（15）既往有流產(chǎn)、死胎史、妊娠期陰道流血、早產(chǎn)傾向者。

（1）胎兒心臟超聲圖像與出生后不同之處有：

①胎兒心尖上翅，由于胎兒肝臟較大心臟呈橫位。

②右室和左室大小相等，右室位置朝前。

③較易顯示正常開放的卵圓孔瓣和動(dòng)脈導(dǎo)管。

④可在一個(gè)切面顯示升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈全程。

⑤胎兒肺臟內(nèi)充滿液體，因無空氣所以超聲下顯示為低—無回聲。

（2）胎兒超聲心動(dòng)圖的幾個(gè)常用切面：

①四腔心切面：靠近脊柱的心房為左心房，同時(shí)左房內(nèi)可見卵圓孔瓣飄??；左右心室的鑒別靠觀察房室瓣的位置，三尖瓣隔瓣附著點(diǎn)更接近于心尖即右心室。雙房大小近似，雙室大小近似。

②左室長軸切面：與出生后基本一致，心尖向左，心底為右側(cè)。左房仍較靠近脊柱。

③五腔心切面：與生后相同，此切面可顯示室間隔缺損、主動(dòng)脈騎跨。

④大血管短軸切面：與出生后基本相同，圓形主動(dòng)脈位于右側(cè)，條形肺動(dòng)脈位于左前方。同時(shí)見肺動(dòng)脈發(fā)育較主動(dòng)脈稍粗大。

⑤主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈切面：此為胎兒特有切面，可顯示升主動(dòng)脈，主動(dòng)脈弓及其三條頭臂干和胸主動(dòng)脈全貌呈“拐杖狀”。

⑥動(dòng)脈導(dǎo)管切面：亦為胎兒特有切面。在主動(dòng)脈全程切面的基礎(chǔ)上，稍旋轉(zhuǎn)探頭，即可見到動(dòng)脈導(dǎo)管，動(dòng)脈導(dǎo)管與右肺動(dòng)脈呈直角關(guān)系。

（3）M型胎超聲心動(dòng)圖常用波群：

①心底波群：將取樣線置于心底側(cè)，顯示的為右室流出道。主動(dòng)脈、左房，和出現(xiàn)后雷同。本波群可測(cè)量主動(dòng)脈和左房的大小。

②心室波群：在左室長軸和四腔心切面均可用取樣線采得心室波群曲線?？勺?、右室、室間隔及二、三尖瓣同時(shí)顯示，在出生后無法采得。在本波群可測(cè)量心室及室壁的大小和厚度，根據(jù)E峰判定有無胎兒心律不齊。

（4）頻譜多普勒特點(diǎn)：

①胎兒二尖瓣頻普E峰小于A峰，和出生后正常人正相反。由于被動(dòng)充盈的E峰較主動(dòng)的心房收縮形成的A峰小，至妊娠末期可變?yōu)镋峰大于A峰。

②主動(dòng)脈血流速度較肺動(dòng)脈為快。

③胎兒各瓣口血流速度正常值：

最大流速：三尖瓣口     51.95±19.4mm/s

          二尖瓣口     48.89±20.8mm/s

平均速度：三尖瓣口     13.5±6.0cm/s

          二尖瓣口     12.5±5.2cm/s

          肺動(dòng)脈瓣口   17.2±8.0cm/s

          主動(dòng)脈瓣口   18.0±8.6cm/s

（5）彩色多普勒血流顯像：

①在四腔心和雙房切面可見卵圓孔處呈持續(xù)性紅色或藍(lán)色過隔血流（R—L分流），收縮期更鮮艷。

②二、三尖瓣口舒張期血流顏色一致，主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈內(nèi)收縮期血流顏色一致，于主動(dòng)脈右側(cè)有時(shí)同時(shí)見右肺動(dòng)脈的血流顯示。

胎兒心內(nèi)血流正常是較暗淡的紅藍(lán)兩種血流，如出現(xiàn)鮮艷的花彩血流有利于查明畸形所在。

（1）M型超聲心動(dòng)圖指標(biāo)：M型超聲心動(dòng)圖可提供許多心功能指標(biāo)，也只有多項(xiàng)指標(biāo)綜合判斷，才能更準(zhǔn)確地反映心功能狀態(tài)。常用的有：

①左室后壁運(yùn)動(dòng)幅度（PWE）、增厚率（△T%）及收縮速度：正常值分別為：0.9—1.4cm、＞30％、＞3cm/s。

②室間隔運(yùn)動(dòng)幅度（IVSE）、增厚率（△IVST%）及收縮速度：正常值分別為：0.4—0.8cm、＞30％、1.5—2.5cm/s。

③左室短軸縮短率（△D％）：正常值：30％左右。

④平均周徑縮短速度（MVCF）：正常值：1.3周/s。

⑤左室內(nèi)徑變化平均速度（DV）正常值：4±0.5cm/s。

⑥二尖瓣E點(diǎn)至室間隔收縮最高點(diǎn)垂直距離（EPSS）：正常值：0.39±0.16cm（2—7mm）。

⑦二尖瓣前葉幅度與左室舒張徑比例（CE/D）：正常值：0.56±0.04。

⑧主動(dòng)脈搏動(dòng)幅度（AOE）及主動(dòng)脈后壁收縮速度（AWV）：正常值各為：1.34cm和5.31±0.92cm/s。

（2）收縮時(shí)間間隔（STI）：

①射血前期（PEP）：ECG的Q波至M型超聲心動(dòng)圖主動(dòng)脈瓣開放點(diǎn)或多普勒主動(dòng)脈瓣收縮期頻譜起始點(diǎn)的間期。

正常值：95.7±11.4ms。

②射血期（LVET）：正常值：304.9±16.1ms。

③PEP/LVET：正常值：0.31±0.04ms

            　　或：0.35±0.04ms（Weissler標(biāo)準(zhǔn)）

0.44—0.52為左心室收縮功能輕度受損；

0.53—0.60為左心室收縮功能中度受損；

＞0.60為左心室收縮功能嚴(yán)重受損。

④等容收縮期（ICT）：正常值：341±11.9ms。

（3）綜合指標(biāo)：主要包括：心肌每搏作功指數(shù)（NI）、室壁應(yīng)力及力相關(guān)分析等。

（4）二維超聲心動(dòng)圖：

①肉眼評(píng)定室壁運(yùn)動(dòng)法：包括運(yùn)動(dòng)正常、低動(dòng)力狀態(tài)、無動(dòng)力狀態(tài)、高動(dòng)力狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)失調(diào)等。

②計(jì)算機(jī)心內(nèi)膜連續(xù)追蹤及運(yùn)動(dòng)幅度分析法。

③局部室壁運(yùn)動(dòng)狀態(tài)三維顯示。

（5）超聲多普勒分析：

①心臟體積血流測(cè)量，可簡(jiǎn)便迅速地提供心搏出量、心搏指標(biāo)、心臟指數(shù)。

②主動(dòng)脈血流量的測(cè)量。

③主動(dòng)脈血流頻譜分析，包括：收縮期最大速度、加速時(shí)間、平均及最大加速度和流速積分（VTI），正常值分別為：

最大速度：成人   1.35（1.0—1.7）m/s

          兒童   1.5（1.2—1.8）m/s

加速時(shí)間：58.0（52—65）ms

平均加速度：9.55（7.4—13.2）m/s²

最大加速度：20m/s2（14—26m/s²）

收縮期流速積分：15.7cm（12.6—22.5cm）。

左室舒張包括等容舒張期和充盈期兩個(gè)時(shí)相。后者還分為快速充盈期、緩慢充盈期和左房收縮期。它是一個(gè)涉及多種因素的復(fù)雜的生理過程，目前尚無一個(gè)公認(rèn)的全面評(píng)價(jià)左室舒張功能的指標(biāo)。

（1）在等容舒張期，影響左室舒張功能的主要因素是左室心肌的松弛性，能定量地反映該性能的指標(biāo)主要有：左室壓力最大下降速率（—dp/dt_max）和左室松弛時(shí)間常數(shù)（T），其正常值分別為：

            —dp/dt_max：243±34.8—389±100kPa/s

                      （1825±261—2922±750mmHg）

            常數(shù)T：＜40ms

（條件：需要二尖瓣反流的存在）

（2）在左室充盈期的指標(biāo)中，目前尚無直接測(cè)量左室心肌松弛性和僵硬度的指標(biāo)，僅能反映左室舒張的充盈變化，測(cè)量時(shí)應(yīng)盡量排除心臟負(fù)荷狀態(tài)、心率和心肌收縮力的影響，常用的指標(biāo)有：

①左室等容舒張時(shí)間（IVRT）：是指從主動(dòng)脈瓣關(guān)閉至二尖瓣開放所需的時(shí)間。正常值：40歲以下為 69±12ms，40歲以上為76±13ms。

②二尖瓣血流舒張?jiān)缙谧畲罅魉伲‥V）：正常值：0.86±0.16m/s

③二尖瓣血流左房收縮最大流速（AV）：正常值：0.56±0.13m/s

④E波與A波流速比值（EVAV）：正常值：1.6±0.5

⑤E波流速積分與A波流速積分的比值（EVI/AVI）：正常值：＞2.0

⑥E波減速時(shí)間（EDT）：是指E波減速肢所占據(jù)的時(shí)間。正常值：199±32ms

⑦快速充盈分?jǐn)?shù)（RFI）：是指E波最大流速與舒張期平均流速的比值。正常值：＞2.0

⑧A波最大流速至左室流出道逆?zhèn)鰽波速度之間的時(shí)間（A—Ar）：正常值：＞45ms

⑨心房收縮期肺靜脈血流反流速度（AR）：正常值：＜0.2m/s

一般認(rèn)為：左室松弛性減退時(shí)，IVRT延長，EV減低，EDT延長，A波升高，EV/AV＜1，A—Ar間期正常或輕度縮短，AR輕度增大；左室僵硬度增高時(shí)，IVRT縮短，EV增大，EDT縮短，AV減小，EV/AV＞2，A—Ar間期明顯縮短，AR增高；左室松弛性減低合并僵硬度增高時(shí)，IVRT正?；蜓娱L，EV與AV正?；驕p低，EV/AV正常，EDT正常，A—Ar間期縮短，AR顯著增高。

此外，M型超聲中的MVEF（mm/s），左室心肌重量等，也均能反映左室的舒張功能，這里就不加以贅述。

（1）右房壓：右房收縮壓約為4—6mmHg，舒張壓約2±2mmHg,平均壓2—4mmHg。

（2）右室壓：右室收縮壓約為15—30mmHg，舒張壓約2—5mmHg。

①肺動(dòng)脈壓：肺動(dòng)脈收縮壓約為15—30mmHg，舒張壓約5—10mmHg，平均壓10—20mmHg。

（4）左房壓：左房平均壓約為5—10mmHg。

（5）左室壓：左室收縮壓80—130mmHg，舒張壓約5—10mmHg，平均壓70—95mmHg。

（6）主動(dòng)脈壓：主動(dòng)脈收縮壓80—130mmHg，舒張壓約60—90mmHg，平均壓70—95mmHg。

（7）上腔靜脈壓：平均壓約為3—6mmHg。

（8）下腔靜脈壓：平均壓約為5—7mmHg。

（l）M型超聲心動(dòng)圖：

①容量計(jì)算法：

a橢圓體法：假設(shè)左室為橢圓體則其容量為：

            V＝4/3π（L/2）（D₁/2）（D₂/2）

假設(shè)D₁= D₂=D；L=2D；D=（短軸直徑）；L=（長軸直徑）

則V=4/3π（2D/2）（D/2）（D/2）=π/3D³=1.047D³

b立方體法π/3接近1則V=D³

cTeichhoiz校正公式V=7.0D³/（2.4+D）

dFortuin方程（與造影相關(guān)）  V_d=59D_d－153

      V_s=47D_s－120

    SV= V_d－V_s

eMeyer方程（用于小兒<15歲）V=－19.12+14.58D+0.62D³

fGivson回歸方程V_d=π/6（1.14 D_d +4.18）×D_d ²

V_s=π/6（0.98 D_s +5.9）×D_s ²

②二尖瓣流量計(jì)算法（條件是二尖瓣血流量與主動(dòng)脈瓣血流量相等）：

a房室環(huán)幅度計(jì)算法：a.SV=87.5+10.4（D_d×△L－8.9）

       b.SV=π/6[2 D_d ³－（2 D_d －△L）D_s ³]

bRasmussen方程：

式中E-E’為二尖瓣前、后葉最大距離（舒張?jiān)缙冢籋R:為心率；PR:為心電圖PR間期；DE：為二尖瓣前葉舒張?jiān)缙陂_放速度。

cKavey方程：SV＝0.5π（EE’cm/2） ²×DETcm/s

T=（Topen）:二尖瓣開放時(shí)間（s）

SV=二尖瓣口面積×血流通過二尖瓣口時(shí)間，可按經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)化為SV=4（cm²）×DE（cm/s×D）→A峰（s）

式中D:為二尖瓣前葉E峰起點(diǎn)；A：為二尖瓣前葉A峰。

③主動(dòng)脈血流量計(jì)算法（條件是主動(dòng)脈瓣無反流）：

a主動(dòng)脈根部運(yùn)動(dòng)簡(jiǎn)易計(jì)算法：SV=6.4×AA_mm

式中SV=6.4×AA_mm：為主動(dòng)脈根部運(yùn)動(dòng)幅度。

b根據(jù)主動(dòng)脈瓣開放幅度與根部運(yùn)動(dòng)綜合判斷法：

SV=AVO×ET×100+AA

AVO(主動(dòng)脈瓣開放幅度)=(主動(dòng)脈瓣最初開放幅度+最終開放幅度)/2。

④根據(jù)主動(dòng)脈瓣及二尖瓣血流的綜合因素計(jì)算法

Corya方程:SV=122－0.7HR－[50+(22－1.8AAmm+0.026EFmm/s)/HR]

方程（與心導(dǎo)管Fick法相關(guān)，r＝0.90）

Q（流量）＝V（流速）×A（瓣口或管口面積）

A_oSV＝V×A×LVET

式中A_o:為主動(dòng)脈，LVET:為左室射血時(shí)間。

SV＝π［A_oD（cm）/2］²×BC斜率（cm/s）×LVET（s）

式中A_oD:主動(dòng)脈內(nèi)徑；BC斜率:為二尖瓣關(guān)閉速度，表示主動(dòng)脈血流速度。

（2）二維超聲心動(dòng)圖計(jì)算法：

①單平面法：

a面積長度法（條件是包括心尖在內(nèi)的長軸）：

V=8A²/3πL=0.85A²/L

式中A為左室腔斷面面積；L：為左心室長軸。

b橢圓公式法（條件是包括心尖在內(nèi)的長軸）：

V=π/6×L×D²

②雙平面法：

a圓柱—圓錐法：

V=A_mL/2+A_m/3×L/2      V=2/3A_m×L

式中A_m：為二尖瓣水平的短軸面積，L：長軸內(nèi)徑。

b圓柱—半橢圓體法：

V= A_mL/2+2/3A_mL/2＝5/6 A_m×L

c圓柱體法：V= A_m×L

d橢圓體法：

其一：橢圓體直徑法  V=π/6D₁D₂L

其二：橢圓體面積長度法  V=π/6L（4 A_m /πD）（4 A_i/πL）

式中A_m、A_i分別為二尖瓣水平、心尖水平的短軸面積。

③三平面法（圓柱—截頭圓錐—圓錐法）：

V= A_mL/3+（A_m+ A_i）/2×L/3+1/3Ap×L/3=（A_m+ A_i /18）×L

式中A_m：二尖瓣水平短軸面積；A_i:心尖水平短軸面積；L：左室長軸內(nèi)徑。

④Simpson方程：

V=π/4HΣ_oD₁D₂或V=（A₁+A₂+A₃）h+A₄h/2+πh³/6

式中H（高度）等于心室長軸除以篇斷數(shù)。

（1）Murray法LVMW＝［（Dd+WT）³－Dd³］×1.05

（2）Bennett法LVMW＝［（Dd+2WT）³－Dd³］×1.05

（3）吉岡春記法LVMW＝［（Dd+IVST+WT）³－Dd³］×1.05

Dd為左室舒張末期內(nèi)徑。

WT為左室后壁舒張末期厚度。

IVST為室間隔舒張末期厚度。

（4）Devereux等根據(jù)尸檢與超聲心動(dòng)圖對(duì)照資料，得出用超聲心動(dòng)圖計(jì)算心肌解剖重量公式：

左室心肌解剖重量＝1.04［（Dd+IVST+WT）³－Dd³］－14g

正常值：①M(fèi)urray法：70—80g

②Bennett法:145±38g

③吉岡春記法:130±35g

正常肺動(dòng)脈收縮壓約為15—30mmHg，舒張壓約5—10 mmHg，平均壓約10—20mmHg。肺動(dòng)脈壓力的測(cè)量包括肺動(dòng)脈收縮壓和舒張壓。

在無右室流出道梗阻及肺動(dòng)脈狹窄時(shí)，肺動(dòng)脈收縮壓等于右室收縮壓。存在室水平分流如室間隔缺損時(shí)，左右心室的壓力階差△P=LVSP-RVSP（LVSP:左室收縮壓；RVSP：右室收縮壓），在左室流出道正常時(shí)，左室收縮壓可用肱動(dòng)脈收縮壓（BASP）替代，這樣RVSP=BASP－△P。應(yīng)用簡(jiǎn)化的伯努力方程計(jì)算最大壓力階差，即左右室之間的壓力階差△P＝4V²，V為連續(xù)多普勒測(cè)得的收縮期室水平左向右最大分流速度。例如，測(cè)得的室水平左向右分流的峰速為4.5m/s，肱動(dòng)脈壓力為110mmHg，則RVSP=110－4×4.5²=29mmHg，即肺動(dòng)脈收縮壓為29mmHg。應(yīng)當(dāng)注意的是室間隔缺損合并重度肺動(dòng)脈高壓出現(xiàn)雙向分流，以右向左分流為主或右向左分流時(shí)，右室收縮壓與左室收縮壓幾乎相等，甚至高于左室收縮壓，應(yīng)用分流速度間接估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓已無意義。

存在大動(dòng)脈水平分流時(shí)如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，動(dòng)脈導(dǎo)管兩端的收縮期壓差△Ps=AOSP－PASP（AOSP：主動(dòng)脈收縮壓；PASP：肺動(dòng)脈收縮壓）。在無左室流出道狹窄時(shí)AOSP與肱動(dòng)脈收縮壓（BASP）相近，可替代主動(dòng)脈壓力，這樣肺動(dòng)脈收縮壓PASP=BASP－△Ps。應(yīng)用簡(jiǎn)化的伯努力方程△Ps＝4V²，即收縮期導(dǎo)管左向右最大分流速度計(jì)算動(dòng)脈導(dǎo)管兩端的收縮期壓差。例如，測(cè)得導(dǎo)管血流收縮期峰速為5.0m/s，測(cè)得的肱動(dòng)脈收縮壓為120mmHg，則肺動(dòng)脈收縮壓為120－4×5.0²=20mmHg。△Pd=BADP-PADPPd。例如，測(cè)得的導(dǎo)管血流舒張期峰速為4m/s，肱動(dòng)脈舒張壓為80mmHg，則肺動(dòng)脈舒張壓為80－4×4.0²=16mmHg。

無論利用室水平分流還是大動(dòng)脈水平分流計(jì)算肺動(dòng)脈收縮壓，當(dāng)肺動(dòng)脈收縮壓顯著升高使左向右分流速度明顯減低＜1.5m/s時(shí)，以分流方法計(jì)算肺動(dòng)脈收縮壓，有可能低估肺動(dòng)脈收縮壓。

心腔大血管血流量的測(cè)定在計(jì)算心輸出量，分析心功能方面至關(guān)重要。在多普勒超聲心動(dòng)圖進(jìn)入臨床以前，心輸出量的計(jì)算主要采用M型和二維超聲計(jì)算心腔容積的方法。自從多普勒超聲應(yīng)用臨床以來，由于它能夠直接檢測(cè)出心腔大血管血流的流速，計(jì)算其體積血流，從而可更迅速準(zhǔn)確地測(cè)定心搏出量和心輸出量。成為定量評(píng)價(jià)心功能的重要手段。心腔大血管血流量的測(cè)定同時(shí)也為計(jì)算心瓣膜反流量，心內(nèi)缺損所致的分流量奠定了基礎(chǔ)。

連續(xù)性方程的原理為在無瓣膜反流和心內(nèi)分流的情況下，經(jīng)過二尖瓣口的血流量應(yīng)等于經(jīng)過主動(dòng)脈瓣口的血流量。連續(xù)方程的計(jì)算公式為：MVA×DVI=AOA×SVI。式中MVA=二尖瓣口面積（cm²），AOA=主動(dòng)脈瓣環(huán)面積（cm²），SVI=脈沖或連續(xù)多普勒方法測(cè)量流經(jīng)主動(dòng)脈環(huán)的收縮期流速積分，DW=脈沖或連續(xù)多普勒方法測(cè)量流經(jīng)二尖瓣口的舒張期流速積分。心腹大血管血流量的測(cè)定即根據(jù)連續(xù)方程的原理，即如果已知一正常瓣口的面積和血流速度積分，就可以求出正常瓣口的血流量，每搏量SV=A×ATI，式中A代表瓣口面積，VTI代表收縮期或舒張期流經(jīng)瓣口血流的血流速度積分。心腔大血管血流量的測(cè)定，主要用于主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈和二尖瓣口的血流量。

（1）主動(dòng)脈血流測(cè)量：①計(jì)算主動(dòng)脈瓣口面積：于舒張末期測(cè)得的主動(dòng)脈根部直徑代入截面積公式：A=π/4×D_AO²。D_AO可以是測(cè)量主動(dòng)脈根部的一個(gè)直徑，即D_AO=（D₁＋D₂）/2。

②計(jì)算血流速度積分：目前所使用的多普勒超聲心動(dòng)圖儀都帶有計(jì)算機(jī)計(jì)算軟件，可直接計(jì)算血流速度積分。方法是用電子測(cè)量游標(biāo)將主動(dòng)脈血流頻譜沿灰階輪廓描記下來即可。

③計(jì)算血流量：①SV=A×VTI=π/4×D_AO²×VTI；②心輸出量（CO）=A×VTI×HR。

（2）肺動(dòng)脈血流量：肺動(dòng)脈血流量的計(jì)算與主動(dòng)脈血流量的計(jì)算公式相同。目前多數(shù)多普勒超聲儀均可由所測(cè)得直徑直接給出所要瓣環(huán)面積，使計(jì)算更趨簡(jiǎn)便。

（3）二尖瓣血流量：

①二尖瓣口面積的測(cè)量：二尖瓣口面積在整個(gè)舒張期變化較大。因此常規(guī)測(cè)量二尖瓣口面積必須加以矯正。計(jì)算二尖瓣口面積的方法，很多主要有以下幾種。

a假定二尖瓣環(huán)為圓形，于左室長軸切面和心尖四腔切面分別測(cè)量二尖瓣開放最大時(shí)瓣環(huán)直徑，將兩個(gè)瓣環(huán)直徑相加除以2，即A=π×（D₁＋D₂）²。b假定二尖瓣口是橢圓形，根據(jù)橢圓形面積公式，由左室長軸切面測(cè)得舒張期二尖瓣根部直徑，作為短軸距（D₁）。心尖四腔切面同樣測(cè)舒張期二尖瓣根部直徑，作為長軸距（D₂）。代入公式：A=π×D₁×D₂。

②二尖瓣口血流速度積分計(jì)算：脈沖式多普勒取樣容積置于二尖瓣的什么位置，應(yīng)視所選計(jì)算二尖瓣口面積公式而定。如選用二尖瓣口面積公式，取樣容積應(yīng)置于相應(yīng)的二尖瓣口部位。如選用二尖瓣環(huán)面積公式，取樣容積應(yīng)置于相應(yīng)的二尖瓣環(huán)部位。其血流速度積分通過描畫二尖瓣舒張期血流頻譜灰階包絡(luò)線，直接由多普勒超聲儀相關(guān)軟件給出。

③二尖瓣血流量計(jì)算：SV=A×VTI，CO＝SV×HR

通過各瓣口血流量的測(cè)定，可以推廣用于計(jì)算瓣口反流量和心內(nèi)缺損所致的分流量。在進(jìn)行這些定量測(cè)定時(shí)，首先要了解其血流動(dòng)力學(xué)改變及各瓣口在此時(shí)所代表的真正含義，以及利用瓣口血流量計(jì)算某一瓣口反流量或心內(nèi)分流所必須具備的條件。例如計(jì)算室間隔缺損室水平左向右分流量，主動(dòng)脈瓣口血流量代表了體循環(huán)血流量，肺動(dòng)脈瓣口血流量代表肺循環(huán)血流量。計(jì)算某一瓣口反流量時(shí)，通常要求是在不合并其它瓣口反流或嚴(yán)重狹窄的條件下進(jìn)行。

連續(xù)方程的公式可以用來計(jì)算出狹窄瓣口的面積，但必須無瓣膜反流。在二尖瓣狹窄合并反流的患者，由于反流量的影響，通過其它瓣口的血流量都將低于舒張期二尖瓣口的血流量，連續(xù)方程的方法不再適用。

多普勒組織成像（Doppler tissue imaging，DTI）是一種新近開發(fā)的無創(chuàng)性室壁運(yùn)動(dòng)分析技術(shù)。與傳統(tǒng)彩色多普勒不同，DTI是運(yùn)用低頻濾波器摒棄來自心臟血流的高頻（10—100cm/s）低振幅多普勒信號(hào)，提取來自運(yùn)動(dòng)心肌的低頻（＜10cm/s）高振幅多普勒頻移信號(hào)，將其輸送到來自相關(guān)系統(tǒng)和速度計(jì)算單元進(jìn)行彩色編碼，通過數(shù)模轉(zhuǎn)換器以二維、M型和脈沖多普勒形式顯示。由于心肌組織運(yùn)動(dòng)速度未超過脈沖重復(fù)頻率所決定的尼奎速度極限，因而不會(huì)出現(xiàn)色彩倒錯(cuò)現(xiàn)象。DTI有三種顯示方式：速度圖、加速度圖和能量圖。常用的方式為速度圖，它利用心肌運(yùn)動(dòng)的速度信息編碼成一種彩色圖，如同高速血流表示方式一樣，用色彩來表示室壁運(yùn)動(dòng)方向和速度變化，朝向探頭運(yùn)動(dòng)以紅色顯示，背離探頭以藍(lán)色顯示。色彩的亮暗則代表速度的高低。正常心肌收縮時(shí)，室壁呈向心運(yùn)動(dòng)，不同部位的室壁運(yùn)動(dòng)在收縮期和舒張期色彩的變化均有一定的規(guī)律性，如左室長軸切面收縮期室間隔背離探頭運(yùn)動(dòng)，呈藍(lán)色，左室后壁朝向探頭運(yùn)動(dòng)，呈紅色。舒張期兩者運(yùn)動(dòng)方向相反，分別呈紅色和藍(lán)色。同血流多普勒一樣，DTI技術(shù)也存在聲束角度的影響，對(duì)左室側(cè)壁、下壁顯示效果差，不能全面反映室壁運(yùn)動(dòng)狀況。而近期開展起來的能量顯示方式則可避免這一限制，使上述部位的運(yùn)動(dòng)情況得以顯示。

目前研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心室壁運(yùn)動(dòng)速度在不同部位、心動(dòng)周期不同時(shí)相是不同的，即左室后壁運(yùn)動(dòng)速度大于室間隔，心內(nèi)膜運(yùn)動(dòng)速度快于心外膜。舒張期運(yùn)動(dòng)速度大于收縮期，且表現(xiàn)為時(shí)間速度關(guān)系，在收縮早、中、晚和舒張?jiān)?、中、晚期也是不均一的，體現(xiàn)了壓力容積對(duì)心室壁的作用。

DTI技術(shù)在臨床和實(shí)驗(yàn)研究初步用于以下幾個(gè)方面：①DTI技術(shù)通過檢測(cè)節(jié)段心肌運(yùn)動(dòng)速度、方向判斷室壁運(yùn)動(dòng)異常來診斷冠心病，特別是結(jié)合負(fù)荷超聲心動(dòng)圖和心肌聲學(xué)造影可識(shí)別抑頓心肌、冬眠心肌，判斷心肌活力。②DTI技術(shù)可顯示室壁運(yùn)動(dòng)的先后順序，使其可對(duì)部分心律失常進(jìn)行分析，判斷異位起搏點(diǎn)的位置。③DTI技術(shù)通過對(duì)心肌運(yùn)動(dòng)速度和速度變化率的測(cè)定，可評(píng)價(jià)心室收縮舒張功能。

心肌聲學(xué)造影（myocardial contrast echocardiography，MCE）是近年來迅速發(fā)展起來的新技術(shù)?，F(xiàn)用的方法是經(jīng)周圍靜脈注入造影劑，使其穿過肺毛細(xì)血管進(jìn)入左心，并隨冠脈循環(huán)灌注至心肌組織的微小血管內(nèi)，通過增強(qiáng)背向散射信號(hào)，使心肌視頻灰度增加，從而了解心肌血流灌注及冠脈血流儲(chǔ)備功能。

心肌聲學(xué)造影技術(shù)的實(shí)現(xiàn)依賴于理想的聲學(xué)造影劑和優(yōu)良的超聲顯像技術(shù)和分析方法。理想聲學(xué)造影劑應(yīng)具備以下條件：①無生物活性；②不影響冠狀動(dòng)脈血流；③靜脈注射能穩(wěn)定通過肺循環(huán)達(dá)左室；④足夠長的半衰期；⑤能使左室心肌顯影。目前常用的聲學(xué)造影劑有FS069、PESDA、EchoGen、Levovist及MRX115等。聲學(xué)造影劑的研究仍處于早期向中期過渡的階段，成熟造影劑的出現(xiàn)尚有較長的路。

在新一代聲學(xué)造影劑發(fā)展的同時(shí)，超聲儀器的研究有了重大進(jìn)展；二次諧波顯像可以更敏感地顯示造影劑的對(duì)比作用。二次諧波顯像又稱諧波顯像，它基于氣體微泡在聲場(chǎng)中具有較強(qiáng)的非線性傳播的特性，使儀器在接收回波時(shí)抑制與發(fā)射頻率相同的基波，著重放大比發(fā)射頻率高一倍的二次諧波，從而使聲學(xué)圖像發(fā)生明顯改變。因?yàn)樾谋诮Y(jié)構(gòu)的反射以基波為主，諧波信號(hào)較弱；而造影劑微泡的基波雖弱，但二次諧波較組織結(jié)構(gòu)為強(qiáng)，故放大后二者反差增大，使造影劑的信號(hào)明顯增強(qiáng)，對(duì)觀察造影效果有很大幫助。

心肌聲學(xué)造影的應(yīng)用主要包括確定心肌灌注床大小、測(cè)定“危險(xiǎn)區(qū)”面積及“梗死區(qū)”范圍，了解冠脈血流狀態(tài)及儲(chǔ)備能力，判定心肌梗死后的存活心肌、了解側(cè)支循環(huán)情況，評(píng)價(jià)PTCA、冠脈搭橋術(shù)及急性心肌梗死再灌注治療的療效等。

未來發(fā)展方向：心肌聲學(xué)造影最有價(jià)值的應(yīng)用領(lǐng)域是非創(chuàng)傷性估價(jià)急性心肌缺血的大小和范圍。這種方法特別適合估價(jià)介入性療法以及溶栓療法的效果，以及估價(jià)心肌的存活性。此外，聲學(xué)造影還可能用于估測(cè)心內(nèi)壓力，測(cè)定區(qū)域性血循環(huán)。它還可能進(jìn)一步擴(kuò)展至細(xì)胞生活學(xué)領(lǐng)域，如研究血管內(nèi)皮功能，研究新的細(xì)胞增長，估價(jià)早期動(dòng)脈硬化和再狹窄。

心臟移植是挽救瀕臨死亡的終末期心臟病人的唯一方法。目前國內(nèi)外選擇的移植受體多為擴(kuò)張型心肌病，部分為缺血性心肌病（冠心?。贁?shù)為風(fēng)濕性瓣膜病或先天性心臟病。術(shù)前適應(yīng)證的篩選方法有X片、心電圖、ECT、超聲心動(dòng)圖、心導(dǎo)管或心血管造影檢查、心內(nèi)膜心肌活檢等幾種方法。其中超聲心動(dòng)圖作為無創(chuàng)傷性方法起到了重要作用，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)二院根據(jù)5例心臟原位移植的初步體會(huì)及文獻(xiàn)報(bào)道，提出篩選心臟移植受體的參考指標(biāo)：

（l）二維超聲測(cè)各房室腔內(nèi)徑：晚期病人各心臟均有明顯擴(kuò)大，一般舒張末期內(nèi)徑要＞80mm。

（2）測(cè)定左室壁厚度、幅度：擴(kuò)張型心肌病和克山病人左室壁均變薄或相對(duì)變薄，室間隔及左室右壁厚度 ≤8mm。室壁運(yùn)動(dòng)均呈彌漫性減弱 ≤6mm。冠心病心肌梗塞病人梗死區(qū)明顯變薄，運(yùn)動(dòng)消失甚至矛盾運(yùn)動(dòng)。

（3）二尖瓣E峰至室間隔距離增大：一般＞30mm。

（4）左心收縮功能減低：①射血分?jǐn)?shù)（EF）：低于20％；②每搏出量（SV）：低于40ml/次；③心輸出量（CO）：低于2.5L/min；④左室短軸縮短百分率（△D或FS）：低于16％—18％；⑤平均環(huán)周纖維縮短率：1.1周徑/s為正常下限值。⑥心臟指數(shù)（CI）：低于2.51L/m²·min。

（5）左室舒張功能減低：

①等容舒張時(shí)間（IRT）：正常值為 0.08±0.02s，等容舒張時(shí)間越長，左室主動(dòng)擴(kuò)張能力越差。

②壓力降半時(shí)間（PHT）：在判定左室舒張功能時(shí)，在無二尖瓣狹窄及肥厚性心肌病的情況下，PHT的正常值為60—80ms，時(shí)間越延長說明異常越嚴(yán)重。

（6）肺動(dòng)脈壓力測(cè)定：重度肺動(dòng)脈高壓是心臟移植的禁忌證，即使是中度肺高壓（肺動(dòng)脈壓/體動(dòng)脈壓＝0.45—0.75）的受體，術(shù)后死亡率也明顯增高，所以術(shù)前測(cè)定肺動(dòng)脈壓力是非常必要的，彩色多普勒在測(cè)定肺動(dòng)脈壓方面有重要的臨床價(jià)值。

①用三尖瓣反流法估算肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）：此法是超聲界較公認(rèn)的較敏感和準(zhǔn)確的方法。在無右室流出道梗阻情況下，肺動(dòng)脈壓＝右室收縮壓。

公式：RVSP=△P＋SRAP

RVSP=右室收縮壓；SRAP=收縮期右房壓；△P＝三尖瓣反流的最大跨瓣壓差。

正常人右房壓為5—7mmHg；中度增大者為10mmHg；重度增大者為15mmHg。肺動(dòng)脈收縮壓正常值18—30mmHg。

②利用肺動(dòng)脈瓣反流估算肺動(dòng)脈舒張壓：

公式：PADP＝△P＋RAP

PAD=肺動(dòng)脈舒張壓；RAP＝右房壓?！鱌＝肺動(dòng)脈瓣反流最大跨瓣壓差。

正常值：6—12mmHg。

③利用肺動(dòng)脈瓣血流頻譜估測(cè)肺動(dòng)脈平均壓（mPAP）：

公式：mPAP＝0.45×AT＋179

mPAP=肺動(dòng)脈舒張壓；AT=肺動(dòng)脈瓣頻譜加速時(shí)間。

正常值：13—17mmHg

（7）各瓣口反流情況：在擴(kuò)張型心肌病和克山病晚期病人都會(huì)出現(xiàn)不同程度的相對(duì)房室瓣及肺動(dòng)脈瓣反流，此點(diǎn)在篩選受體適應(yīng)證中不起決定性作用。

（8）多伴有少—中量心包積液。

總之，超聲心動(dòng)圖以其無創(chuàng)傷、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)在篩選心臟移植受體的過程中將是非常有前途的方法。

超聲心動(dòng)圖對(duì)植入后心臟的解剖結(jié)構(gòu)、血流動(dòng)力學(xué)及心功能均可做出正確判定。

（1）各房室腔大小變化：移植后近期左、右心房及右心室即使不發(fā)生排斥反應(yīng)也會(huì)出現(xiàn)不同程度的增大。一般由中度擴(kuò)大逐漸恢復(fù)，至13個(gè)月以后恢復(fù)正常或輕度擴(kuò)大。標(biāo)準(zhǔn)法心臟移植者左房擴(kuò)大會(huì)持續(xù)下去，全心臟法及雙腔法可逐漸恢復(fù)正常。右室擴(kuò)大在一年后會(huì)逐漸趨于正常，但須在非排斥反應(yīng)期。

（2）心房后壁內(nèi)凸現(xiàn)象：經(jīng)胸超聲（TTE）僅能在左房后壁上探及一較短而且較強(qiáng)回聲凸入腔內(nèi)，長度一般在＜1.0—2.0cm之間，極少數(shù)超過2.0cm。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）可更加清晰地顯示兩個(gè)心房壁的內(nèi)凸現(xiàn)象。此內(nèi)凸是標(biāo)準(zhǔn)法原位心臟移植的特征性表現(xiàn)。系受體心房與供體心房的吻合界面。上部分為受體心房，下部分近瓣環(huán)處為供體心房。該內(nèi)凸位置不固定，有的病例內(nèi)凸距房室環(huán)較近，與二尖瓣后葉瓣環(huán)收縮期有接觸；有的病例該內(nèi)凸距瓣環(huán)較遠(yuǎn)。Simore將該現(xiàn)象描繪為典型的“沙漏樣”改變或“葫蘆樣”改變。Angermann首先用TEE和TTE對(duì)比觀察移植后病人，認(rèn)為所有病人均會(huì)在術(shù)后出現(xiàn)心房增大和幾何形狀變化。另外Angermann還發(fā)現(xiàn)供體和受體心房收縮不同步，這是由于受體和供體心房分別有其獨(dú)立的活動(dòng)。

在全心臟法和雙腔靜脈法心臟移植的心房壁均無內(nèi)凸現(xiàn)象。

（3）心包積液：在心臟移植術(shù)后近期，多數(shù)病例會(huì)伴發(fā)少量心包積液，一般在0.6—1.0mm左右。6個(gè)月—1年后會(huì)逐漸消失。

（4）房室瓣反流：在移植近期，二尖瓣反流（MR）、三尖瓣反流（TR）是經(jīng)常發(fā)生的，一般TR高于MR。Simore報(bào)告發(fā)生率三尖瓣反流占84％，二尖瓣反流占48％；Stervenson報(bào)道二尖瓣反流占88％；Angermann報(bào)告三尖瓣反流占85％，二尖瓣反流占65％。田家瑋等報(bào)告三尖瓣反流100％，二尖瓣反流80％。程度一般3個(gè)月以內(nèi)近期為中度，到6—8個(gè)月（中期）逐漸減輕，12個(gè)月以后（遠(yuǎn)期）變?yōu)檩p度或消失，除非發(fā)生急性排斥反應(yīng)。反流束的方向總是偏心性的，TR反流束指向房間隔；MR反流束指向左房游離壁。究其原因說法較多，仍在爭(zhēng)論中。有人認(rèn)為與心肌間質(zhì)性水腫造成右室限制性失功能，產(chǎn)生病理性反流；有人認(rèn)為與原本就存在的肺動(dòng)脈高壓繼發(fā)右室擴(kuò)張有關(guān)；有人認(rèn)為與心房大小異常及幾何變形有關(guān)；還有人認(rèn)為“沙漏狀”增大的心房可能損傷二尖瓣和三尖瓣裝置等等。

（5）左心功能測(cè)定：

大多數(shù)作者均認(rèn)為移植后左室收縮功能基本可保持在正常范圍。即使在發(fā)生急性排斥反應(yīng)時(shí)也變化不明顯。少數(shù)病例會(huì)出現(xiàn)輕度減低。

左室舒張功能在術(shù)后會(huì)有輕度異常，比較敏感的指標(biāo)有左室等容舒張時(shí)間（IRT），二尖瓣壓力降半時(shí)間。

心臟移植術(shù)后并發(fā)癥包括急性右心功能不全、急性排斥反應(yīng)、心房自發(fā)顯影和心房血栓、移植術(shù)后高血壓、植入心臟冠狀動(dòng)脈增殖性心臟病、心臟移植后惡性腫瘤，少數(shù)病例還會(huì)發(fā)生急性腎功不全。以下重點(diǎn)介紹前兩者的超聲心動(dòng)圖特點(diǎn)：

（1）急性右心功能不全：

①右心室進(jìn)行性明顯增大，超過24mm，可術(shù)后次日出現(xiàn)。

②右心房進(jìn)行性明顯擴(kuò)大，成人＞39×42mm²。

③右室、右房壁運(yùn)動(dòng)明顯減弱或運(yùn)動(dòng)消失。

④肺動(dòng)脈內(nèi)徑增寬明顯。

⑤下腔靜脈增寬。

⑥三尖瓣頻譜A峰＞E峰。

⑦三尖瓣環(huán)收縮期縮短率降低。

⑧右房內(nèi)出現(xiàn)較多收縮期五色花彩反流束。

⑨心包內(nèi)出現(xiàn)積液。

（2）急性排斥反應(yīng)：

①心包積液量突然增高：積液量在原有基礎(chǔ)上突然增多，且呈非對(duì)稱性分布?？蓮纳倭恳卉S增至中—大量，以左室后壁后為著。系由于急性排斥反應(yīng)時(shí)心內(nèi)膜和心包可能發(fā)生炎性反應(yīng)，心包增厚有大量淋巴細(xì)胞浸潤而致積液量突然增加。

②右心室內(nèi)徑突然增大，重者可達(dá)28—40mm。右心室/左心室之比增加至30±5mm。左心房內(nèi)徑亦見增大。

③左室重量增加并室壁增厚：急性排斥反應(yīng)時(shí)左室重量增加已被國內(nèi)外公認(rèn)。正常人男148g，女108g。輕度排斥時(shí)為214±51g，中度排斥為254±90g，重復(fù)排斥時(shí)超過300g。另外室間隔和左室后壁厚度在原有基礎(chǔ)上明顯增厚。考慮心肌肥厚是由于排斥反應(yīng)造成全心臟心肌細(xì)胞濁腫及間質(zhì)水腫所致。

④房室瓣反流程度增加：急性排斥反應(yīng)時(shí)出現(xiàn)三尖瓣反流程度增加，可由輕度增至中度，考慮與右房室增大，瓣環(huán)擴(kuò)張有關(guān)。二尖瓣反流程度變化不明顯。

⑤左心功能變化：左心收縮功能在輕度和中度排斥反應(yīng)時(shí)基本無變化，僅在急性重度排斥反應(yīng)和排斥晚期才伴有收縮功能受損。

文獻(xiàn)報(bào)道和我們的初步體會(huì)在急性排斥反應(yīng)期舒張功能異常會(huì)比收縮功能異常出現(xiàn)的早，主要的指標(biāo)仍然是左室等容舒張時(shí)間（IRT）和壓力降半時(shí)間。

盡管目前心內(nèi)膜心肌活檢仍是診斷急性排斥反應(yīng)的可靠標(biāo)準(zhǔn)，但其有創(chuàng)傷、耗時(shí)長是其局限性，田家瑋和陳江華分別報(bào)告用超聲法確定急性排斥反應(yīng)后直接進(jìn)行沖擊后好轉(zhuǎn)，而避免做心內(nèi)膜心肌活檢，可見超聲心動(dòng)圖在急性排斥反應(yīng)中的作用已越來越受到臨床的重視，將逐漸成為一種不容忽視的重要手段。

心臟超聲診斷報(bào)告單的格式和內(nèi)容

（1）病人資料：如姓名、性別、年齡、門診號(hào)、住院號(hào)和超聲號(hào)。

（2）儀器及記錄方式：使用儀器的品牌及機(jī)型，記錄方式包括黑白打印、彩色打印、VCR記錄或光盤記錄，工作站等。

（3）常規(guī)的檢測(cè)和測(cè)量：①切面超聲，必檢內(nèi)容包括主動(dòng)脈、右心室、左心室、室間隔、左室后壁、肺動(dòng)脈的舒張末內(nèi)徑、左房的收縮末內(nèi)徑。輔檢內(nèi)容包括右室流出道、右室壁舒張末厚度，左室收縮未內(nèi)徑、左室收縮末內(nèi)徑。功能指標(biāo)包括左室射血分?jǐn)?shù)等。②M型超聲與切面超聲指標(biāo)檢測(cè)指標(biāo)相近。功能指標(biāo)還包括左室短軸縮短率。③多普勒超聲，包括心內(nèi)各瓣口及心室流出道的頻譜多普勒血流速度，各瓣口反流或心內(nèi)分流的速度及壓差，彩色多普勒血流顯像定量反流或分流程度。

（4）特殊檢查和測(cè)量：如復(fù)雜先心病，經(jīng)食道超聲，負(fù)荷超聲，三維超聲，心肌造影等的相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)。

（5）描述主要超聲所見。

（6）結(jié)論。

（7）醫(yī)生簽名和日期。

如何描述超聲所見

描述超聲所見是報(bào)告單的重要內(nèi)容之一，它是超聲診斷的依據(jù)。我們建議以病變?yōu)橹行倪M(jìn)行系統(tǒng)描述。在多種病變同時(shí)存在的情況下，按病變的程度輕重依次描述。首先病變的描述以直接特征為主，依次為切面圖像特征，頻譜多普勒特征和彩色血流顯像的特征。第二是間接特征和附加改變。第三是功能改變。