首先一點(diǎn)是：肥厚性心肌病可表現(xiàn)為左室壁或右室壁增厚，最多見是左心室壁的非對(duì)稱性肥厚，可分為梗阻型和非梗阻型，但是特別需要注意的是特殊類型的肥厚型心肌病不要漏診和誤診，比如心尖部肥厚、均勻性肥厚、左室壁節(jié)段性的肥厚等等，本例就是以左心室壁中間段肥厚為主。

第二點(diǎn)是：如何在沒有連接心電圖的情況下分析心動(dòng)周期時(shí)項(xiàng)，由于需要在較短時(shí)間內(nèi)檢查較多患者，除非特殊患者（如負(fù)荷實(shí)驗(yàn)、二尖瓣定量分析等），一般我們是不接心電圖的，許多時(shí)候心動(dòng)周期的不同時(shí)項(xiàng)就借助彩色M型和多普勒頻譜分析來(lái)完成了，基本也能勝任。

先看最最基礎(chǔ)的知識(shí)，M型：

此圖中舒張期二尖瓣呈雙峰狀Ｍ樣活動(dòng)曲線。第一峰稱Ｅ峰，代表舒張期快速充盈期；第二峰稱Ａ峰，代表舒張期緩慢充盈期；二尖瓣收縮期略向前斜的關(guān)閉線稱CD段。具體分解如下：

E峰為二尖瓣前葉在舒張期的快速開放所致。EF段為左室內(nèi)血流反沖二尖瓣前葉。FG二舒張期二尖瓣前葉處于半關(guān)閉狀態(tài)。A峰為左房收縮，二尖瓣再開放有關(guān)。B點(diǎn)為二尖瓣恢復(fù)原位，再處于半關(guān)閉狀態(tài)。C點(diǎn)為左室收縮，二尖瓣關(guān)閉所致。CD 段為二尖瓣在收縮期的關(guān)閉期，近C點(diǎn)處兩條虛線間為等容收縮期，近D點(diǎn)處兩條虛線間為等容舒張期，所以從D點(diǎn)前的第一條虛線起到C點(diǎn)對(duì)應(yīng)左心室舒張期，剩下部分是收縮期。

對(duì)應(yīng)到二尖瓣和主動(dòng)脈瓣頻譜就是這樣的：

ICT是等容收縮期，b是主動(dòng)脈或左室流出道頻譜持續(xù)時(shí)間代表射血期，IRT代表等容舒張期，EA峰為左心室充盈期。

對(duì)于不熟悉彩色M型的同行，我羅嗦一句：彩色M型是在M型上疊加了相應(yīng)部位的彩色血流信號(hào)，其深度部位與二維深度是對(duì)應(yīng)的（Y軸方向），橫向血流持續(xù)時(shí)間與M心動(dòng)周期時(shí)項(xiàng)是基本一致的（X軸方向），所以可以用來(lái)判斷不同部位血流出現(xiàn)時(shí)間點(diǎn)，具體到深度定位是類似下圖：

藍(lán)色箭頭對(duì)應(yīng)二維彩色與彩色M型心尖血流，紅色箭頭對(duì)應(yīng)二尖瓣水平。

再來(lái)看本例患者彩色M型圖像時(shí)項(xiàng)（X軸方向），由于是心尖往心底方向的彩色M型，與胸骨旁圖像不同，但分析原理大同小異，先看對(duì)應(yīng)時(shí)項(xiàng)：

紅色線間對(duì)應(yīng)舒張期，第二條紅線到藍(lán)線對(duì)應(yīng)收縮期。

對(duì)于頻譜，下圖是連續(xù)多普勒且取樣線偏左心室流出道一點(diǎn)，所以頻譜包含了從心尖、二尖瓣口偏流出的部位的血流以及部分左室流出道的血流信號(hào)疊加，對(duì)應(yīng)的時(shí)項(xiàng)如下圖：

 接下來(lái)把連續(xù)多普勒頻譜與彩色M型對(duì)應(yīng)起來(lái)看，基本信息就全了：

回頭看最初的問題：

紅圈內(nèi)毫無(wú)疑問是收縮期頻譜，但為何會(huì)呈雙峰，產(chǎn)生部位及來(lái)源如何？

分析過程如下：圈內(nèi)第一個(gè)峰是心尖部高壓腔在沒有完成完全閉合時(shí)在左心室等容收縮期產(chǎn)生的，時(shí)項(xiàng)非常短與彩色M型對(duì)應(yīng)（黃色小框代表心尖部來(lái)源，對(duì)應(yīng)黃色大框起自等容收縮期頻譜），收縮期第二個(gè)峰（藍(lán)色倒三角）出現(xiàn)稍晚，來(lái)自射血期的左室流出道（部位對(duì)應(yīng)彩色M型上的藍(lán)色框），由于有輕度狹窄，頻譜呈峰值后移，之所以出現(xiàn)比第一個(gè)峰晚除了是應(yīng)為起始于快速射血期，還說(shuō)明了左心室收縮期血流自心尖流向左心室流出道有一個(gè)時(shí)間先后順序。：

而舒張期對(duì)應(yīng)關(guān)系是下圖，紅色小框表面血流來(lái)自于心尖部，持續(xù)時(shí)間與紅色大框內(nèi)舒張?jiān)缙谄鹬潦鎻堉型砥诘念l譜持續(xù)時(shí)間一直：

為了進(jìn)一步驗(yàn)證，在左心室心尖部高壓腔內(nèi)我用脈沖多普勒（PW）測(cè)了頻譜：

由于沒有左心室流出道血流，所以收縮早期只有一個(gè)短暫的負(fù)向血流，沒有第二個(gè)峰收縮期峰也充分證明了第二個(gè)峰來(lái)自于左室流出道而非心尖部。但仔細(xì)觀察這張頻譜，你可能會(huì)注意到舒張期血流明顯時(shí)項(xiàng)后延（脈沖多普勒頻譜E、A峰較連續(xù)波小且時(shí)間靠后），且速度明顯慢了（峰值小），何故？

速度減慢（峰值變?。┦谴硎鎻埰谧笮氖覂?nèi)血流充盈減射現(xiàn)象，意思是舒張期血流過二尖瓣后越流向心尖速度越慢，左心室舒張功能越低其減慢就越明顯。時(shí)間靠后則代表血流在左心室舒張期自二尖瓣口流向心尖有時(shí)間差值。下面三張圖為健康成人二尖瓣、左心室中部、左心室近心尖部頻譜，大家可以仔細(xì)看看變化（注意紅圈為取樣位置）：

同樣收縮期左心室心尖至左心室流出道同樣存在一個(gè)血流逐漸加深的梯度，比如下面三張圖健康成人的左心室心尖部、中部、左心室流出道收縮期頻譜：

當(dāng)然心腔內(nèi)的血流變化遠(yuǎn)遠(yuǎn)比簡(jiǎn)單的頻譜帶來(lái)的血流動(dòng)力學(xué)信息要復(fù)雜，如果大家手頭有VFM技術(shù)（血流向量顯像技術(shù)）可以直觀的觀察到以上血流特點(diǎn)以及更加復(fù)雜的血流狀態(tài)，下圖可以觀察到左心室內(nèi)舒張期來(lái)自二尖瓣口的血流自二尖瓣水平向心尖部逐漸減慢（彩色逐漸暗淡、黃色短線長(zhǎng)短代表流速流速、指向代表方向），于舒張末期與渦流的形式完成了心腔內(nèi)血流方向180度掉頭，完成了收縮期血流的準(zhǔn)備工作......；進(jìn)入收縮期，血流自心尖向左心室流出道逐漸加速（超聲逐漸明亮、黃色短線逐漸變長(zhǎng)）：

心腔內(nèi)血液流場(chǎng)復(fù)雜到讓我

最后看看舒張期常見的奇怪頻譜（為啥是常見，因?yàn)榇_實(shí)很常見，但容易被忽略）：

黃色框內(nèi)左心室舒張期血流頻譜呈三個(gè)峰，第一個(gè)是E峰，代表快速充盈期，第三個(gè)是A峰，代表減慢充盈期（左心房收縮期），至于第二個(gè)是常見的非著名“L”波，可見于正常人，主要產(chǎn)生原因是舒張期左心室快速通過二尖瓣口后，來(lái)自肺靜脈的血流持續(xù)充盈左房，形成一個(gè)心房收縮期前的前向血流峰，對(duì)于患者則常見于左心室順應(yīng)性減低、充盈障礙或者左心房壓力持續(xù)升高所致，本例應(yīng)該是左心室順應(yīng)性減低所致。當(dāng)然L波在左心室舒張功能和左心房充盈壓的評(píng)價(jià)還有許多值得探討的地方，這個(gè)有時(shí)間我們?cè)儆懻摗?/p>

L波常見嗎？真的很常見，只是不知道大家注意了沒有？比如：

又比如：

心腔血流頻譜不只是簡(jiǎn)單的測(cè)量，很多時(shí)候值得我們好好分析，這既是是心超樂趣所在，又是心超難點(diǎn)之一，是不是覺得

Ok，Gameover！