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今天我們來聊聊膽結(jié)石的超聲表現(xiàn)和典型結(jié)石的診斷方法。 膽囊結(jié)石的超聲顯示率在90%以上,診斷的價(jià)值較大,是首選的檢查方法。 在我們超聲里能看到的膽結(jié)石，主要有兩大類，典型結(jié)石和不典型結(jié)石，在今天的課程里，我們了解結(jié)石的聲像圖表現(xiàn)和典型超聲診斷方法。 首先我們來看看聲像圖表現(xiàn)。 一、聲像圖表現(xiàn) 結(jié)石的聲像圖表現(xiàn)主要有下面3點(diǎn)。 1. 膽囊腔內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)穩(wěn)定的團(tuán)狀強(qiáng)回聲 膽囊結(jié)石的強(qiáng)回聲團(tuán)，并能在兩個(gè)垂直方向的切面中得到證實(shí)。結(jié)石的形狀、結(jié)構(gòu)和種類不同，強(qiáng)回聲形態(tài)有所不同。 1）比較大又單獨(dú)出現(xiàn)的結(jié)石，多呈半圓形、新月形或是圓形強(qiáng)回聲團(tuán)。如圖1、圖2。 圖1 圖2 2）比較小的多發(fā)結(jié)石，堆積在膽囊后壁的時(shí)候，我們可以看到成片強(qiáng)回聲帶，很難區(qū)分一個(gè)個(gè)結(jié)石。如圖3、圖4 圖3 圖4 2.伴有聲影 在結(jié)石強(qiáng)回聲后方，我們可以看到一條無回聲暗帶就是聲影。結(jié)石的聲影根據(jù)結(jié)石的成分也有強(qiáng)弱的差別。 1）結(jié)石的結(jié)構(gòu)致密，出現(xiàn)的聲影邊緣銳利，結(jié)石的后方出現(xiàn)無回聲，我們說它是干凈或者強(qiáng)聲影。如圖5、圖6. 圖5 圖6 2）結(jié)石的結(jié)構(gòu)較為疏松，出現(xiàn)的聲影邊緣模糊，結(jié)石后方出現(xiàn)的聲影不明顯，我們說它是淺淡聲影或者弱聲影。如圖7。 圖7 3）有時(shí)膽結(jié)石沒有明顯的形狀或相互堆積，結(jié)石的強(qiáng)回聲不明顯，但是膽囊后方出現(xiàn)聲影，聲影的出現(xiàn)對(duì)于結(jié)石，特別是小結(jié)石的診斷更有幫助；如圖8。 圖8 3. 改變體位的時(shí)候結(jié)石根據(jù)依重力方向移動(dòng) 大多數(shù)膽石的比重大于膽汁，患者仰臥的時(shí)候結(jié)石沉積于膽囊后壁。變動(dòng)體位時(shí)迅速向位置較低的方向移動(dòng)，出現(xiàn)這種變化對(duì)結(jié)石或膽囊內(nèi)新生物的鑒別有重要意義，還可以發(fā)現(xiàn)“藏匿”的小結(jié)石。 根據(jù)膽結(jié)石出現(xiàn)位置的不同，膽結(jié)石的移動(dòng)也有不同。 1）在膽囊內(nèi)的結(jié)石，是單發(fā)，而且在膽囊腔內(nèi)，有很好地移動(dòng)度。 2）在膽囊內(nèi)的結(jié)石，多發(fā)，在膽囊腔相互堆積，移動(dòng)度就會(huì)弱一些。 3）在膽囊頸部的結(jié)石，如果嵌頓，那它可以不發(fā)生移動(dòng)，這個(gè)時(shí)候如果結(jié)石聲影不明顯，鑒別診斷困難。如圖9。
圖9 看完了聲像圖的表現(xiàn)，接下來我們看看診斷標(biāo)準(zhǔn)。 二、診斷標(biāo)準(zhǔn)： 如果我們?cè)谀懩覂?nèi)同時(shí)看到具備以下三點(diǎn)特征，是超聲診斷膽囊結(jié)石的可靠依據(jù)。 典型的膽囊結(jié)石三大主要征象: 1、膽囊腔內(nèi)形態(tài)穩(wěn)定的團(tuán)狀強(qiáng)回聲，邊界清楚、明亮穩(wěn)定，并能在兩個(gè)垂直切面得到證實(shí)； 2、伴有聲影，邊緣銳利的“干凈”聲影； 3、改變體位時(shí)，沿重力方向移動(dòng)。 超聲診斷典型的膽結(jié)石并不難，但是我們?cè)诠ぷ髦信龅降募m紛也很常見。主要有下面三種情況。 三、注意事項(xiàng)： 1.患者在一家醫(yī)院查有膽結(jié)石，在另外一家醫(yī)院沒有發(fā)現(xiàn)。 對(duì)于膽囊底部、頸部的結(jié)石,因?yàn)槿鄙倌懼囊r托,結(jié)石強(qiáng)回聲不明顯,只表現(xiàn)出膽囊腫大或者頸部聲影,我們面對(duì)這種情況，必須認(rèn)真仔細(xì)地檢查,可以采用變換體位，如坐立位、胸膝位等,來發(fā)現(xiàn)結(jié)石,避免漏診。 2.患者檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，入院手術(shù)，未見膽囊結(jié)石。 在使用過一些藥物后會(huì)產(chǎn)生一些藥物性結(jié)石，主要包括使用雌激素：如避孕藥， 頭孢曲松、非甾體類抗炎藥、雙嘧達(dá)莫、全胃腸外營養(yǎng)藥。 最常見的就是使用頭孢曲松后產(chǎn)生的，我們發(fā)現(xiàn)異常的時(shí)候，要注意詢問患者最近的用藥情況，如果有使用相關(guān)藥物，要囑咐患者，停藥以后，至少一周以上復(fù)查，警惕藥物性結(jié)石，后期消失，如圖11、圖12。
圖11：頭孢曲松鈉后
圖12：半月后復(fù)查 3.膽囊結(jié)石診斷不一樣。 患者同時(shí)間，在一家醫(yī)院診斷膽囊炎并結(jié)石，另一家診斷：膽囊結(jié)石。 膽囊結(jié)石通常合并膽囊炎（90%）而且互為因果，我們?cè)谠\斷膽結(jié)石的時(shí)候可以考慮膽囊炎的并存，但是主要還是觀察膽囊壁和膽囊大小的情況鑒別，并不是百分百都有超聲下的炎性改變。 其實(shí)上面這些情況，大多可以通過我們小心、仔細(xì)的檢查和病人多溝通來解決。典型膽結(jié)石的診斷并不難，但是要做好，除了技術(shù)，良好的溝通是必不可少的，特別是對(duì)于正處于急性疼痛期的病人。 四、總結(jié) 好了，上面我們已經(jīng)膽囊超聲的3大聲像表現(xiàn)和診斷方法及結(jié)石的三大類型介紹給大家?，F(xiàn)在我們一起來總結(jié)一下吧 典型膽囊結(jié)石三大主要征象: 1、膽囊腔強(qiáng)回聲團(tuán) 2、伴有聲影 3、改變體位時(shí)移動(dòng)。 檢查注意事項(xiàng)： 1. 檢查膽結(jié)石時(shí)，注意變換體位，避免漏診； 2. 注意詢問用藥史，避免藥物性結(jié)石產(chǎn)生糾紛； 3. 注意膽囊炎通常合并膽結(jié)石，但不是百分百。 |
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